doczgoda na udział w badaniach przesiewowych
download 
Reklamacja Transkrypt
zgoda na udział w badaniach przesiewowych
ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIACH PRZESIEWOWYCH SŁUCHU Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Szkoła Podstawowa nr …………….. klasa ……………………………….. PESEL dziecka Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych badaniach przesiewowych słuchu w ramach programu „Badanie przesiewowe słuchu u dzieci ze szkół podstawowych w Dzielnicy Wawer” oraz na wykorzystanie wyników badao do prac naukowo – badawczych prowadzonych przez Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” i Warszawski Uniwersytet Medyczny. Jednocześnie wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w systemach informatycznych Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” i Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Przysługuje mi prawo wglądu oraz poprawienia danych osobowych. (Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. Dz. U. Nr 133, poz. 833). Imię i nazwisko opiekuna ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres do korespondencji ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy………………………………………………………….. e – mail ……………………………………………………………………………………… ……………………………………. …………………………………………………………. data podpis rodzica/ opiekuna prawnego ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIACH PRZESIEWOWYCH ALERGII Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Szkoła Podstawowa nr …………….. klasa ……………………………… PESEL dziecka Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych badaniach przesiewowych alergii w ramach programu „Badanie przesiewowe słuchu oraz alergii u dzieci ze szkół podstawowych w Dzielnicy Wawer” oraz na wykorzystanie wyników badao do prac naukowo – badawczych prowadzonych przez Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” i Warszawski Uniwersytet Medyczny. Jednocześnie wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w systemach informatycznych Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” i Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Przysługuje mi prawo wglądu oraz poprawienia moich danych osobowych. (zgodnie z ustawą z d. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. Dz. U. Nr 133, poz. 833) Imię i nazwisko opiekuna ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres do korespondencji ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy………………………………………………………….. e – mail ……………………………………………………………………………………… ……………………………………. data …………………………………………………………. podpis rodzica/ opiekuna prawnego
