Deklaracja os niepelnoletniej - Związek Strzelecki "Strzelec" J

Deklaracja członkowska osoby niepełnoletniej
Związek Strzelecki „STRZELEC”
Józefa Piłsudskiego
Jednostka Strzelecka 2059 im. płk A.T. Hałacińskiego
w Brzesku
Deklaracja członkowska
L.p.
I.
Dane osobowe
Imię/Imiona*:
Nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Imiona rodziców: O:
M:
Adres zamieszkania:
Nazwa i adres
szkoły/zakładu pracy*:
Telefon:
Adres e-mail:
Stosunek do służby
wojskowej:
Kategoria zdrowia:
Ja, ……………………………… wyrażam chęć wstąpienia w szeregi Związku
Strzeleckiego „Strzelec” Józefa Piłsudskiego - Jednostki Strzeleckiej 2059 w
Brzesku i potwierdzam, że zapoznałem się z obowiązującymi w tej organizacji
prawami i obowiązkami członka oraz własnym podpisem stwierdzam chęć ich
respektowania.
………………………
(podpis)
Opinia lekarska 1
II.
Stwierdza się, że …………………………………… syn/córka* …………………..
nie posiada przeciwwskazań do wzmożonego wysiłku fizycznego i może brać udział
w
zajęciach
organizowanych
przez
Jednostkę
Strzelecką
2059
ZS „Strzelec” J.P. w Brzesku.
…………………………………………
(pieczątka, data i podpis lekarza)
III.
Zgoda rodziców/opiekunów prawnych*
Ja, ………………………...., legitymujący/a* się dowodem osobistym nr…………...,
świadomy/a* specyfiki zajęć prowadzonych w Związku Strzeleckim „Strzelec”
Józefa Piłsudskiego - Jednostce Strzeleckiej 2059 w Brzesku, wyrażam zgodę na
udział w w/w zajęciach mojego syna/córki*...………………………………………..
oraz zobowiązuję się do dopilnowania terminowego wpłacania przez niego/nią*
składek członkowskich w wysokości 4zł do 10-go dnia każdego miesiąca.
………………………..
...………………………
(miejscowość i data)
IV.
(podpis rodzica/opiekuna*)
Oświadczenie o danych osobowych
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszym formularzu dla potrzeb działalności Związku Strzeleckiego „Strzelec”
Józefa Piłsudskiego - Jednostki Strzeleckiej 2059 w Brzesku zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. U z 2002 r. Nr 101 z późni. zm.).
.……………………………
(podpis)
Data, stopień imię i nazwisko sporządzającego
V.
Brzesko, dn. ………………………..
m.p
1
Wypełnia lekarz.
* Niepotrzebne skreślić.