Deklaracja uczestnictwa w szkoleniu lub doradztwie

Podlaska Strategia Innowacji – budowa systemu wdrażania
„Budowa kompetencji zespołów i instytucji zaangażowanych we wdrażanie Regionalnej Strategii Innowacji
(szkolenia i doradztwo zawodowe)"
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W SZKOLENIU/DORADZTWIE
Wybrane:
□ Szkolenie (6 dni szkoleniowych)
□ Doradztwo
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Miejsce urodzenia:
Czy opiekuje się Pan/i dzieckiem do
lat 7 lub osobą zależną?
Wiek uczestnika:
Wykształcenie:
□ wyższe □ pomaturalne □ ponadgimnazjalne □ gimnazjalne
Ulica:
Województwo:
Nr domu/lokalu:
Powiat:
Miejscowość:
Telefon domowy:
Kod pocztowy:
Telefon komórkowy:
Obszar zam.:
□ miejski □ wiejski
Miejsce
zatrudnienia
□ zatrudniony w administracji publicznej
□ zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
□ zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
□ tak □ nie
□ podstawowe □ brak
PODLASKIE
E-mail:
□ zatrudniony w organizacji pozarządowej
□ zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
□ zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
Oświadczam, że należę do grupy docelowej odbiorców usług do których skierowany jest
ww. projekt, to znaczy należę do grupy pracowników i przedstawicieli podmiotów i
instytucji z woj. Podlaskiego zaangażowanych we wdrażanie Regionalnej Strategii
Innowacji w woj. Podlaskim, w szczególności Jednostek Samorządu Terytorialnego,
związków zawodowych, organizacji przedsiębiorców, organizacji pozarządowych – non
profit, osób pracujących, które zarządzają innowacjami, sektor B+R, uczelnie wyższe.
Oświadczam, że nie jestem delegowany do projektu przez podmiot będący
przedsiębiorcą, w którym jestem zatrudniony, tzn. zgłaszam się do projektu z własnej
inicjatywy oraz uczestniczę w czasie wolnym od pracy.
□ tak
□ tak
Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej, jestem wspólnikiem spółki cywilnej, wspólnikiem lub akcjonariuszem
spółki handlowej, lub świadczę pracę na podstawie stosunku pracy lub stosunku
cywilnoprawnego poza jednostką, w której jestem zatrudniona/y.
□ nie
□ nie □ nie dotyczy
□ tak
□nie
Jednocześnie oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w formularzu są prawdziwe oraz, iż nie uczestniczę w projekcie tego samego typu lub o
podobnej tematyce, co projekt „Budowa kompetencji zespołów i instytucji zaangażowanych we wdrażanie Regionalnej Strategii Innowacji (szkolenia i
doradztwo zawodowe)".
Oświadczam również, iż jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
Jestem świadomy/a, że koszt mojego uczestnictwa w Projekcie pokrywany jest w całości ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. W
związku z tym jako uczestnik szkolenia zobowiązuję się do: obecności w wymiarze 100% czasu szkolenia, podpisywania listy obecności na szkoleniu
oraz dokumentów poświadczających odbiór materiałów szkoleniowych, wyżywienia, zaświadczenia o ukończeniu szkolenia, poddania się po 6
miesiącach od zakończenia projektu badaniu ankietowemu przeprowadzanemu dla potrzeb Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Data:
Podpis:
Uwaga: wszystkie pola są wymagane!
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
budżetu państwa oraz budżetu Województwa Podlaskiego
Podlaska Strategia Innowacji – budowa systemu wdrażania
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU (wypełnia zakład pracy)
Zaświadcza
się,
że
Pan/
Pani
_______________________________________________
jest
zatrudniony/a
w _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ (nazwa i adres zakładu pracy)
na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło (właściwe
zaznaczyć).
________________________________
(pieczęć zakładu pracy)
_______________________
(data)
____________________________________
(pieczęć i podpis kierownika jednostki)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Budowa kompetencji zespołów i instytucji
zaangażowanych we wdrażanie Regionalnej Strategii Innowacji (szkolenia i doradztwo
zawodowe)" , realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.
2.
3.
4.
5.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
[Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa];
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Budowa kompetencji zespołów i instytucji zaangażowanych we wdrażanie
Regionalnej Strategii Innowacji (szkolenia i doradztwo zawodowe)", ewaluacji, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Budowa kompetencji zespołów i instytucji
zaangażowanych we wdrażanie Regionalnej Strategii Innowacji (szkolenia i doradztwo
zawodowe)", ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_____________________
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
_________________________________________
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
budżetu państwa oraz budżetu Województwa Podlaskiego
Podlaska Strategia Innowacji – budowa systemu wdrażania
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Budowa kompetencji zespołów i instytucji
zaangażowanych we wdrażanie Regionalnej Strategii Innowacji (szkolenia i doradztwo
zawodowe)" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest F5 Konsulting Spółka z o.o. z siedzibą
w Poznaniu przy ul. Składowej 5, będąca Beneficjentem ww. projektu ;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww.
projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji ww. projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_____________________
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
_________________________________________
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
budżetu państwa oraz budżetu Województwa Podlaskiego