Załącznik nr 6 Pogromca Rachunków

Załącznik nr 6
Pogromca Rachunków
Wzór – Certyfikat
Potwierdzenie objęcia ochroną ubezpieczeniową
dane Ubezpieczonego
imię i nazwisko
PESEL
rok urodzenia
nr Klienta
adres korespondencyjny
ulica
numer domu
numer lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
dane dotyczące umowy kompleksowej w ramach ofert Ubezpieczającego
nr umowy:
informacje dotyczące ubezpieczenia
1.
Jednorazowa składka ubezpieczeniowa z tytułu objęcia ww. Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową należna za cały okres ubezpieczenia wynosi 27,60 zł. Składka
ubezpieczeniowa z tytułu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej płatna jest przez Ubezpieczającego. Roszczenie o zapłatę składki przysługuje Ubezpieczycielowi wyłącznie
przeciwko Ubezpieczającemu.
2.
Informacje o postanowieniach zawartej umowy ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków Ubezpieczonego oraz sposób ustalania sumy ubezpieczenia
zawierają „Warunki ubezpieczenia „POGROMCA RACHUNKÓW” dla Klientów ENERGA-OBRÓT SA (kod: ENERGA-BP 02/16)” stanowiące załącznik do niniejszego
Certyfikatu.
Niniejszy Certyfikat stanowi potwierdzenie objęcia ochroną ubezpieczeniową ww. Ubezpieczonego w ramach „Umowy Generalnej Ubezpieczenia Grupowego „POGROMCA
RACHUNKÓW” dla Klientów ENERGA-OBRÓT SA Nr CAUG/003/15/BWZB”
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1 (zwane dalej „Ubezpieczycielem”) na podstawie art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t.), zwanej dalej „ustawą o ochronie danych osobowych”, uprzejmie informuje, iż:
1.
jest administratorem Pani/Pana danych osobowych wskazanych w niniejszym certyfikacie,
2.
Pani/Pana dane osobowe zostały przekazane Ubezpieczycielowi przez ENERGA-OBRÓT SA,
3.
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wywiązania się z zawartej na Pani/Pana rachunek przez ENERGA-OBRÓT SA umowy ubezpieczenia oraz w
prawnie usprawiedliwionych celach administratora danych,
4.
służy Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania,
5.
na podstawie art. 32 ust. 1 pkt 8 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach
marketingowych lub wobec przekazywania ich innemu administratorowi danych.
Załącznik:
Warunki ubezpieczenia „POGROMCA RACHUNKÓW” dla Klientów ENERGA-OBRÓT SA (kod: ENERGA-BP 02/16)”
strona 1 / 1