Zgoda rodzica

ZDROWA
WATROBA
ZDROWA
WATROBA
ZGODA RODZICA IOPIEKUNA DUECKA
NA UDZIAL W ZAJECIACH W RAMACH PROJEKTU
,,Ld~fKONTRA CHOROBY WATROBY"
finansowanego ze lrodkdw Norwesklego Mechanizmu Flnansowego 2009-2014
oraz budtetu pahstwa w ramach Programu PL13
Ograniczanie spdecznych nier6wnoJciw zdrowiu.
..............................................................................
Nazwa Szkoly:
a
.......
Ja niiej podpisanyla: ..........................................................................................................
wyraiam zgode na udziat mojego syna / mojej d r k i
lmig i nazwisko
I
dziecka
Nazwa Szkoly:
..............................................................................
a
.........
Ja nitej podpisanyla: .........................................................................................................
wyraiam zgode na udzialmojegosyna / mojejc6rU
lmie i narwisko
I
dziecka
Adres zamieszkania
dziecka
ZGODA RODZICA IOPIEKUNA DZIECKA
NA UDZIALW ZAJECIACH W RAMACH PROJEKTU
J.6~2 KONTRA CHOROBY WATROBY"
finansowanego ze drodkdw Nomesklego Mechanizmu Flnansowego 2009-2014
oraz budtetu ~ a h s t w a
w ramach Proaramu PL13
Ograniczanie spdecznych nierdwnodci w zdrowiu.
Adres zamieszkania
UI. ...............................................................................nr ............mieszk. .........
kod ..................
UI. ...........................................................................
dziecka
t6di
nr ............mieszk. .........
kod .................. t b d i
PESEL dziecka
PESEtd z i i a
Telefon kontaktwy
Telefonkontaktavy
I
E-mail
E-mail
w zajeciach w ramach projektu .t6df kontra chombywqtrobf w roku szkolnym 2015/ 2016.
Ime i Namisko Rodzica IOpiekuna prawnego
OSwiadczam, ie:
deklaruje udzid mojegodziecka w PmjekdeL W t k o n h chwoby w m y " ,
dziecko spelnia wymagania niezbqlne do uaestniczenia w Projekcie 1. posiada mi*
zamiesdtania
na terenie MiastaCodzi,
w redizavvanyjest w ramach
zostalemlam poinformowanyla, it pmjekt L6di kontra chomby w
Programu PL 13 Ograniczanie s m z n y c h nWwnoild w zdrowiu fnansowanego
ze Srodkh NorweskiegoMechanizmufinansavego 2009-2014 oraz budtetu pahstwa,
w zajeciach w ramach projektu .lddi kontra chorobywgtrobf w roku szkolnym 201512016.
Ime i Namisko Rodzica IOpiekunaprawnego
dekl&je udzid mojegodziecka w Projekae L b d i konba choroby wqtroby",
dziecko spelnia wyrnagania niezb@ne do uuestniczenia w Projekde lj. posiada miejsce zamieszkania
na terenieMiastatodzi,
z o s ~ a m
poinformowanyla, i2 projekt .CWi kontra chaoby wqtmbf realizwany jest w ramach
Pmgramu PL 13 Ogmiczanie spckmych nbhno.$ci w zdrwiu finansowanego
ze M k 6 w NotweskiegoMechanizmubnawmqo 2009-2014 waz budtetupastwa,
E lld
0~vl-=t4
*
nl..upz * P)aupWU
quurr*
-Y
*I 0-d
W m ZDX)r(W4WX O~UOIUW!~
IY12UDPW
-7Vw
p! &---!!
lrpap q m-.ud +d
.*
!am
Bpmwd z aupo6z b auep auepod
a? 'weapew dzsfap~
meuz y wofiaw nsppq
EEZ Ye 2 MtY!h& J P l w a 2 W h P m W h P a!wPod
wrtn( W W W N P ~
'tlOZ-6001 m u W
nun!uepyy obyswo~z o
b
u
e
m
o
s
u
e
u
y ' n m p z m .p$wmg~s?u yZ4uzwpds e ! w z q w
EL l d n w ~ b !barn
d
&tsod eu !0m ' F P z M W W W u y3lluaepdS q-60
cr 7d n-~d
~ I P~ 8 a r wed
Wwnl W!wd 'WPZ W!H - em)syed W B 'S
nwe~8arderne*
zaud a p p p nqulunreqm B&l(yqnd eu WpoSz p q d m qu p e p h
'AoJ-ikM b M 1 9 W
Y rnf W & J d ~ b e zz~ J
n @ w M !2~07w!wPan zaad e w p p n!iuruazlm Bbe!i!~gndeu W 6 z , w W
w