Załącznik nr 3 do Zarządzenia Burmistrza Dzielnicy Praga Północ m

Data sporządzenia oferty ……………………………
OFERTA
POZAKONKURSOWA
Dot. najmu lokalu użytkowego nr …………… przy ul. ..............................................
I. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE OFERENTA
1. Imię i nazwisko (albo nazwa lub firma, jeżeli oferentem jest osoba prawna lub jednostka
organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Osoba fizyczna - stan cywilny ................................................... .
PESEL …………………………..……………….
W przypadku oferenta będącego osobą fizyczną pozostającego w związku
małżeńskim – oświadczenie małżonka o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie zobowiązań
wynikających z umowy najmu:
Wyrażam zgodę na zaciągnięcie zobowiązań wynikających z umowy najmu lokalu
przez mojego męża / moją żonę (niepotrzebne skreślić)
...............................................................
(imię, nazwisko małżonka oferenta)
.............................................................
(PESEL, NIP)
............................................................
(podpis małżonka oferenta)
Osoba prawna - nr KRS ............................................................................................
2. Adres / lub siedziba firmy oferenta
....................................................................................................................................................
3. Adres korespondencyjny / z kodem
....................................................................................................................................................
4. Telefon, e-mail .....................................................................................................................
5. OFEROWANA WYSOKOŚĆ STAWKI CZYNSZU ZA 1 M 2 NETTO
(bez podatku VAT i opłat za świadczenia ) ………………………………………………………
słownie złotych: ………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………….…………………………….…….
6.Określenie rodzaju prowadzonej działalności :proszę zakreślić  właściwą/e kategorię/e i wpisać
faktyczny rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu
handlowa - nazwa
działalności:
usługowa - nazwa
działalności:
( faktyczny rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu – np. księgarnia, apteka )
( faktyczny rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu – np. zegarmistrz, restauracja
…………………………………………………………………………………
podpis oferenta / w przypadku braku pieczątki imiennej podpis czytelny /
a w przypadku osób prawnych osób umocowanych do reprezentacji
str. 1
biurowa
działalności:
- nazwa
magazyn - nazwa
działalności:
( faktyczny rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu – np. kancelaria notarialna )
( faktyczny rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu – np. magazyn, archiwum
pracownia artystyczna - nazwa działalności:
( faktyczny rodzaj działalności, która będzie prowadzona w lokalu – pracownia malarska, rzeźbiarska )
7.W przypadku przysługiwania mi zwrotu wadium w sytuacjach określonych w informacji do listy
lokali poza konkursem proszę o zwrot wadium:
na rachunek bankowy nr
…………………………………………………………………………………..………….……………..
8. Na ile lat najemca chce podpisać umowę najmu: ................................................ (do 3 lat)
....................................................................................................................................................
9. Adresy lokali wynajmowanych przez Oferenta na terenie m.st. Warszawy *
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
11. Oświadczenie o braku zaległości w lokalach wymienionych w pkt 9 *
....................................................................................................................................................
12. Przewidywany okres konieczny na rozpoczęcie działalności gospodarczej po
protokolarnym przekazaniu lokalu
………………………………………………….…………………………………………………...……
II. DOKUMENTY OBOWIĄZKOWE, NIEZBĘDNE DO OFERTY
1.Kopia potwierdzenia wpłaty wadium.
/ należy dołączyć /
2.W przypadku, gdy umowa ma być zawierana przez pełnomocnika- pełnomocnictwo
udzielone w formie pisemnej.
3.W przypadku osób fizycznych rozliczających się w formie spółki cywilnej – aktualna
umowa spółki cywilnej.
4. dyplom uczelni artystycznej lub potwierdzenie, że oferent występuje jako twórca
profesjonalny i jest członkiem związków lub stowarzyszeń twórczych o zasięgu
ogólnopolskim lub uzyskał uprawnienia do wykonywania zawodu artysty.
Oświadczam, iż :
1. działalność gospodarczą: (zaznaczyć „X”)
□ prowadzę
□ nie prowadzę i zobowiązuję się w przypadku wygrania postępowania
pozakonkursowego
do
rozpoczęcia
prowadzenia
działalności
gospodarczej przed podpisaniem umowy najmu.
……………………………………………………………………………………
podpis oferenta / w przypadku braku pieczątki imiennej podpis czytelny /
a w przypadku osób prawnych osób umocowanych do reprezentacji/
str. 2
Oświadczenia:
Ja niżej podpisany świadomy odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam:
1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia postępowania pozakonkursowego
przy
zachowaniu zasady jawności,
2) zapoznałem się ze stanem technicznym lokalu poprzez dokonanie oględzin
lub projektem protokołu zdawczo-odbiorczego oraz przykładowym wzorem
umowy najmu i je akceptuję,
3) zobowiązuję się do zawarcia załącznika do umowy w formie
aktu
notarialnego, w którym poddam się egzekucji z art. 777 § 1 pkt 4 i 5 k.p.c.;
4) zobowiązuję się przed podpisaniem umowy najmu dostarczyć dokumenty:
NIP i REGON;
5) oświadczam, że nie figuruję w rejestrze dłużników prowadzonym przez biura
informacji gospodarczych, o których mowa w przepisach o udostępnieniu
informacji gospodarczych;
6) oświadczam, iż nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości i że nie zalegam
w opłatach wobec Skarbu Państwa i ZUS, a stosowne zaświadczenia to
potwierdzające dostarczę przed podpisaniem umowy najmu do ZGN*.
7) oświadczam, że moja aktualna sytuacja finansowa:
a) umożliwia rozpoczęcie działalności w lokalu objętym niniejszą procedurą w
deklarowanym terminie o którym mowa w pkt.9 oferty;
b)umożliwia
terminowe
wywiązywanie
się
z
zobowiązań
wobec
Wynajmującego, wynikających z warunków umowy najmu.
……………………………………………………………………………………
podpis oferenta / w przypadku braku pieczątki imiennej podpis czytelny /
a w przypadku osób prawnych osób umocowanych do reprezentacji/
*nie dotyczy Oferenta, który rozpoczyna działalność gospodarczą
str. 3