Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska oznaczenie sprawy

Załącznik do Regulaminu udzielania zamówień, których wartość nie
przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 14.000 euro
Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu
oznaczenie sprawy ........................
KARTA ZAMÓWIENIA O WARTOŚCI
NIEPRZEKRACZAJĄCEJ RÓWNOWARTOŚCI
KWOTY 14.000 EURO
Część A – Wniosek o zgodę na rozpoczęcie postępowania
Zamówienie realizuje
Oddział :
Jelenia Góra
Legnica
Wałbrzych
Zamówienie w
ramach :
Zadań własnych
Zadań IW POIiŚ
Wrocław
1) Osoba wnioskująca: ....................................................................................................................................
2) Przedmiot zamówienia: ...................................................................................................................................
3) Uzasadnienie celowości udzielenia zamówienia :........................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
rodzaj zamówienia:
roboty budowlane
dostawy
usługi
4) Wartość udzielanego zamówienia ustalona z należytą starannością :
NETTO:
......................................PLN
.....................................EURO
BRUTTO:
......................................PLN
.....................................EURO
Wartość zamówienia została ustalona w dniu: ....................................................................................................r.
Sposób ustalenia wartości zamówienia:..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
5) Osoba (osoby) ustalające wartość zamówienia (podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe oraz telefon):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
6) Planowany termin wykonania zamówienia ........................................................................................................
7) Łączna wartość zamówień tego samego rodzaju udzielonych bez procedur PZP w roku bieżącym, uzgodniona
z Wydziałem Ekonomiczno-Finansowym WFOŚiGW we Wrocławiu :
NETTO:
BRUTTO:
8)
......................................PLN
.....................................EURO
......................................PLN
.....................................EURO
Zamówienie zgodne z Planem Finansowym WFOŚiGW we Wrocławiu na rok .......................
pozycja..............................................................
.............................................................................................................
data
..........................................................................
podpis Wnioskodawcy
nr strony ..........................
Oznaczenie sprawy .........................................
Zgoda na rozpoczęcie procedury udzielenia zamówienia :
Akceptuję pod względem finansowym
.....................................................................
data i podpis:
Zatwierdzam
........................................................
data i podpis:
nr strony ..........................
Część B - Wybór wykonawcy i realizacja zamówienia
1) Osoba prowadząca postępowanie :
.........................................................................................................................................................................
telefon: ..........................
faks: ..........................
e-mail: .............................@.........................................
2) Wybór wykonawcy :
Tryb wyboru
wykonawcy
badanie rynku
zapytanie
ofertowe
negocjacje
inny
Na podstawie oceny i porównania ofert wykonawców :
1) ..........................................................................
2) .........................................................................
3).........................................................................
wybrano ofertę :
nazwa (firma)..........................................................
adres .......................................................................
Uzasadnienie wyboru wykonawcy :
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..................................................
podpis osoby prowadzącej postępowanie
Zgoda na udzielenie zamówienia
............................................................
data i podpis:
3) Zamówienia udzielono w formie: pisemnego zamówienia lub zlecenia  / umowy pisemnej 
w dniu ..................................................
4) Przedmiot zamówienie zrealizowano do dnia .................................................................................................
5) Dokumentacja dotycząca zamówienia znajduje się u osoby odpowiedzialnej za zamówienie.
..............................................................................................................
data
-w
............................................................................................
podpis osoby prowadzącej postępowanie
zaznaczyć znakiem X właściwe pole
nr strony .....................