neurochirurgia - Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii
Transkrypt
neurochirurgia - Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii
NEUROCHIRURGIA HC ENDOSKOPIA Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej 60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33 ............................................................................................................... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) Pacjent został zakwalifikowany do operacji……………………………………………przez dr………………………….. Informacja dla pacjenta i rodziców dziecka operowanego z powodu wodogłowia (operacje endoskopowe lub/i założenie układu zastawkowego) Oświadczam, że zostałem/am w wyczerpujący sposób poinformowany/a o rozpoznaniu i proponowanym leczenia małoletniego.................................................................................... Nie wnosząc na tym etapie, w tym zakresie dalszych pytań. Wyrażam zgodę na operacją, jednocześnie potwierdzam, że uzyskałem/am informację o typowych możliwych powikłaniach: Krwotok lub krwawienie śródczaszkowe lub z rany (w tym krwiak śródczaszkowy) Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez lub pod skórę Zakażenie rany pooperacyjnej Uszkodzenie tkanek ośrodkowego układu nerwowego związane z nieprzewidywalnymi awariami technicznymi sprzętu (ssak, urządzenia do koagulacji, ssak ultradźwiękowy, usg przezciemieniowe, mikroskop operacyjny, lampa czołowa, piła do kości i in.) Uszkodzenie narządów jamy brzusznej (jelit, wątroby, trzustki, śledziony, pęcherza moczowego, naczyń krwionośnych, nerwów i in.) Zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne Zakażenie opon, komór mózgu, ropnie mózgu Obrzęk mózgu Padaczka Niesprawność układu zastawkowego Przejściowe lub stałe pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta (pojawienie się niedowładów, zaburzeń czucia, pogorszenie widzenia, słuchu, uszkodzenia nerwów czaszkowych i innych objawów) Zgon ………………………………………………………………………………………. Przedstawione powyżej powikłania zdarzają się bardzo rzadko, najczęściej przebieg znieczulenia, operacji i proces zdrowienia przebiega bez problemów Powyższe informacje przeczytałem/am i zrozumiałem/am …………………….. data i podpis lekarza …………….......………………… data i podpis rodziców lub opiekuna NEUROCHIRURGIA MMC TCS (Tethered Cord Syndrom) Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej 60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33 ............................................................................................................... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) Pacjent został zakwalifikowany do operacji……………………………………………przez dr………………………….. Informacja dla pacjenta i rodziców dziecka operowanego z powodu przepukliny oponowo-mózgowej i oponowo-rdzeniowej oraz zakotwiczenia rdzenia Oświadczam, że zostałem/am w wyczerpujący sposób poinformowany/a o rozpoznaniu i proponowanym leczenia małoletniego.................................................................................... Nie wnosząc na tym etapie, w tym zakresie dalszych pytań. Wyrażam zgodę na operacją, jednocześnie potwierdzam, że uzyskałem/am informację o typowych możliwych powikłaniach: Krwotok lub krwawienie do kanału kręgowego lub z rany (w tym krwiaki) Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez lub pod skórę Zakażenie rany pooperacyjnej Uszkodzenie tkanek ośrodkowego układu nerwowego związane z nieprzewidywalnymi awariami technicznymi sprzętu (ssak, urządzenia do koagulacji, ssak ultradźwiękowy, usg przezciemieniowe, mikroskop operacyjny, lampa czołowa, piła do kości i in.) Uszkodzenia nerwów i naczyń ściany jamy brzusznej Zakażenie opon, mózgu, rdzenia kręgowego, ropnie mózgu lub w kanale kręgowym Obrzęk mózgu i rdzenia kręgowego Padaczka Przejściowe lub stałe pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta (pojawienie się niedowładów, zaburzeń czucia, pogorszenie widzenia, słuchu, uszkodzenia nerwów czaszkowych, pogorszenie funkcji oddawania moczu i stolca i innych objawów) Zgon ……………………………………………………………………………………… Przedstawione powyżej powikłania zdarzają się bardzo rzadko, najczęściej przebieg znieczulenia, operacji i proces zdrowienia przebiega bez problemów Powyższe informacje przeczytałem/am i zrozumiałem/am …………………….. data i podpis lekarza …………….......………………… data i podpis rodziców lub opiekuna NEUROCHIRURGIA ONKO TRAUMA HYGROMA Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej 60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33 .............................................................................................................. (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) Pacjent został zakwalifikowany do operacji……………………………………………przez dr………………………….. Informacja dla pacjenta i rodziców dziecka operowanego z powodu nowotworów układu nerwowego oraz wodniaków i krwiaków śródczaszkowych, jak również wszelkich następstw urazów ośrodkowego układu nerwowego (w trybie planowym lub pilnym) Oświadczam, że zostałem/am w wyczerpujący sposób poinformowany/a o rozpoznaniu i proponowanym leczenia małoletniego.................................................................................... Nie wnosząc na tym etapie, w tym zakresie dalszych pytań. Wyrażam zgodę na operacją, jednocześnie potwierdzam, że uzyskałem/am informację o typowych możliwych powikłaniach: Krwotok lub krwawienie śródczaszkowe lub z rany (w tym krwiak śródczaszkowy) Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez lub pod skórę Zakażenie rany pooperacyjnej Wodogłowie pooperacyjne Uszkodzenie tkanek ośrodkowego układu nerwowego związane z nieprzewidywalnymi awariami technicznymi sprzętu (ssak, urządzenia do koagulacji, ssak ultradźwiękowy, usg przezciemieniowe, mikroskop operacyjny, lampa czołowa, piła do kości i in.) Zakażenie opon, komór mózgu, ropnie mózgu Obrzęk mózgu Padaczka Przejściowe lub stałe pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta (pojawienie się niedowładów, zaburzeń czucia, pogorszenie widzenia, słuchu, uszkodzenia nerwów czaszkowych i innych objawów) Zgon ……………………………………………………………………………….. Przedstawione powyżej powikłania zdarzają się bardzo rzadko, najczęściej przebieg znieczulenia, operacji i proces zdrowienia przebiega bez problemów Powyższe informacje przeczytałem/am i zrozumiałem/am …………………….. data i podpis lekarza …………….......………………… data i podpis rodziców lub opiekuna