(zał. 1)

Załącznik nr 1
.............................................................................
…..….………………, dn. ………..…….....
(pieczęć wykonawcy)
OFERTA
I. DANE WYKONAWCY
1. Pełna nazwa: .............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Przedstawiciel producenta1: .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3. Adres (siedziba) (kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby)
..................................................................................................................................................................
5. REGON ....................................................................................................................................................
6. NIP ………………………………………………………………………………………………………
7. Telefon (z numerem kierunkowym)...........................................................................................................
8. Fax ( z numerem kierunkowym) ................................................................................................................
9. E-mail .......................................................................................................................................................
II. Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w przetargu nieograniczonym zgodnie z art. 39
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.
759, tekst jedn. z późn. zm.) na :
DOSTAWĘ SPRZĘTU MEDYCZNEGO2:
1) Aparatu OCT z funkcją GDX i pachymetrią – komplet 1- część 1
2) Lasera dermatologicznego CO2 – komplet 1- część 2
do Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki
Zdrowotnej w Białymstoku, ul. Lipowa 47
1.
Oferujemy wykonanie dostawy, będącej przedmiotem zamówienia za następującą cenę:
1) Aparat OCT z funkcją GDX i pachymetrią – kpl. 1- cena netto ................., plus podatek
VAT.....%.....................zł cena brutto ............................... zł , ( słownie : …………………………
………………………………………………zł)
1
2
Wypełniać fakultatywnie
Odpowiednio wykreślić
1
2) Laser dermatologiczny CO2 – kpl. 1- cena netto ...................................zł, plus podatek VAT
........%.....................zł cena brutto ............................... zł , ( słownie ..............................................
……………………………………………………………………………………………………zł)
2. Dostawę stanowiącą przedmiot zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ.
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy
do niej zastrzeżeń.
4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
5. Udzielamy gwarancji liczonej od daty dostawy i uruchomienia sprzętu3:
1) Aparat OCT z funkcją GDX i pachymetrią - …………………. miesięcznej,
2) Laser dermatologiczny CO2 - …………………. miesięcznej,
6. Dostawę objętą zamówieniem zamierzamy wykonać sami.4
6a. Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:5
1) .............................................................................................................................................
2) …………………………………………………………………………………………..………
7. W
przypadku
przyznania
nam
zamówienia,
zobowiązujemy
się
do
zawarcia
umowy
w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego.
8. Oferta wraz z dokumentami i oświadczeniami została złożona na ..........................stronach
i kolejno ponumerowanych od nr .................... do nr ............................... .
9. Do oferty załączono następujące dokumenty:6
1)
.................................................................................
2) .................................................................................
3)
.................................................................................
4) .................................................................................
5) .................................................................................
Podpisano
....................................................................
/upełnomocnieni przedstawiciele wykonawcy/
3
Odpowiednio wykreślić
Odpowiednio wykreślić
5
Odpowiednio wykreślić
6
Jeżeli dołączane są odpisy dokumentów lub ich kopie, to muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę
4
2