uwaga! formularz

Tarce, dnia.......................
WNIOSEK O OBJĘCIE UCZNIA POMOCĄ
PSYCHOLOGICZNO- PEDAGOGICZNĄ
Wnioskujący. ....................................................
w sprawie ucznia …........................................................... klasa....................................
rok szkolny................................
Na podstawie Rozporządzenia MEN z
wychowawca..........................................................
dnia 30 kwietnia 2013 r w sprawie zasad udzielania
i organizacji pomocy psychologiczno- pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach
i placówkach ( Dz.U.z 2013 r.poz.532)
wnoszę
o udzielenie pomocy psychologiczno- pedagogicznej w formie …......................................................
sposób realizacji.....................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
w wymiarze.............................…...................................................na okres...........................................
Uzasadnienie:.........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Podpis wnioskującego:....................................................
REKOMENDACJA ZESPOŁU ds. POMOCY PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNEJ
Zespół ds. …........................................................................................................................................
w dniu................................................. zarekomendował pomoc psychologiczno- pedagogiczną
w formie i sposobach …........................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
na okres …......................................................... w wymiarze................................................................
Podpisy członków zespołu:
data .................................