Microsoft Word Viewer - Licencja_TAXI+_wniosek_12grudnia

PROSZĘ WYPEŁNIĆ
DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
w zakresie przewozu osób taksówką
podstawowy
zmiana danych z powodu: .............................................
1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy ...........................................................................
PESEL ......................................................... Nr telefonu ......................................................
2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy*
kod ................. Miejscowość ............................. ul. ..............................................................
Adres do korespondencji ........................................................................................................
3. Informacja o wpisie do CEIDG albo nr w rejestrze przedsiębiorców KRS - ........................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..................................................................................
5. Obszar prowadzenia przewozów:
GMINA NOWOGRÓD BOBRZAŃSKI
6. Marka i typ pojazdu ................................................ Rodzaj pojazdu .....................................
7. Nr rejestracyjny ................................... Nr podwozia VIN ....................................................
8. Czas na jaki licencja ma być wydana od: ...................... r. do ......................r. lat: .......
9. Nadano nr boczny: ........................
Do wniosku o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
w zakresie przewozu osób taksówką należy dołączyć:
(oryginały dokumentów do wglądu)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
TAK
oświadczenie o spełnianiu wymogu dobrej reputacji, o którym mowa
w art. 5c ust. 1 pkt 1 przez osoby, o których mowa w art. 8 ust. 3 pkt 2**,
kserokopię prawa jazdy,
kserokopię orzeczenia lekarskiego i psychologicznego,
kserokopię dowodu rejestracyjnego z przeznaczeniem TAXI,
dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdem
(w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest jedynym właścicielem pojazdu),
kserokopię świadectwa legalizacji taksometru,
kserokopię zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu
drogowego taksówką, potwierdzonego zdanym egzaminem lub
zaświadczenie o posiadanej 5-letniej praktyce w zakresie tego transportu***,
oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, spełniających
warunki, o których mowa w art. 6 ust.1 pkt 2***,
dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji w wysokości: ......................
na konto: Urząd Miejski Nowogród Bobrzański
BS Żagan O/Nowogród. Nr konta: 43 9657 0007 0020 0200 0693 0003
inne załączniki i uwagi ............................................................................
......................................................................................................................
Nowogród, dnia ...........................
NIE
....................................................
Podpis wnioskodawcy
Działając na podstawie art. 7 ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o transporcie drogowym (Dz.U.2013.1414 j.t.)
I.
udzielam LICENCJĘ NR ................................. i nadaję nr boczny ...........................
Data ............................................
Podpis ........................................................
Potwierdzam odbiór LICENCJI NR............................................................................
z terminem ważności od ...................................... do .....................................(........lat)
II.
Data ...........................................
III.
Podpis ........................................................
Odmawiam wydania LICENCJI z powodu.................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Data ............................................
Podpis ........................................................
Od niniejszej decyzji służy odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Zielonej Górze
złożone w terminie 14 dni od dnia doręczenia za pośrednictwem Burmistrza Nowogrodu Bobrz.
Objaśnienia do wniosku:
*
Wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem prowadzenia
działalności gospodarczej;
**
art. 8 ust. 3 pkt 2
Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub
komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą,
że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1;
art. 6 ust. 1 pkt 1:
Licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką udziela
się przedsiębiorcy, jeżeli spełnia wymagania określone w art. 5c ust. 1 pkt 1 i 5 (...);
art. 5c ust. 1 pkt 1:
1) Członkowie organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub
komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzące działalność gospodarczą:
a) nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa
umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności
dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem
zawodu,
b) nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej
w zakresie transportu drogowego;
***
art. 6 ust. 1 pkt 2
Licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką udziela
się przedsiębiorcy, jeżeli:
- zatrudnieni przez niego kierowcy oraz sam przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy nie byli
skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej
i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania
zawodu kierowcy.
- posiadają zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką,
potwierdzonego zdanym egzaminem, lub wykażą się co najmniej 5-letnią praktyką w zakresie
wykonywania tego transportu; przerwa w wykonywaniu transportu drogowego nie może być
dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od nich,
- spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt 1-4.