Oświadczenie podmiotu w sprawie ujawnienia danych osobowych

Oświadczenie podmiotu w sprawie ujawnienia danych osobowych na stronie
internetowej Starostwa Powiatowego w Sławnie
Ja,............................................. legitymujący(a) się dowodem osobistym seria......... nr ..............,
wydanym przez ............................................................................, dnia ...................,wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na ujawnienie moich danych osobowych na stronie internetowej Starostwa
Powiatowego w Sławnie, w związku ze złożoną petycją przedmiocie .................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
….............................................................
czytelny podpis
*niepotrzebne skreślić