Karta-zgłoszeniowa-ODME-2016-Lublin

KARTA ZŁGOSZENIOWA UCZESTNICTWA
W
XVIII OGÓLNOPOLSKICH DNIACH MŁODEGO ELEKTRYKA
Dane uczestnika:
Imię i nazwisko:.....................................................................................................................................
Nazwa uczelni/instytucji delegującej:....................................................................................................
Stopień naukowy/tytuł zawodowy/student:............................................................................................
Telefon:...................................................................................................................................................
Mail:.......................................................................................................................................................
Dane instutucji delegującej:
Nazwa instutucji:....................................................................................................................................
Dane do faktury:.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
NIP:.........................................................................................................................................................
Zgłaszam niniejszym udział w XVIII Ogólnopolskich Dniach Młodego Elektryka. Zobowiązuję się
do wniesienia opłaty w wysokości 680 zł (w tym 23% VAT) w terminie do 10 października na
konto:
Stowarzyszenie Elektryków Polskich
Oddział Lubelski
ul. Rapackiego 13/15 20-150 Lublin
Konto Bankowe
PKO S.A. O/Lublin:
92 1240 5497 1111 0010 1986 6269
NIP: 526-000-09-79
tytułem: "ODME,imię i nazwisko,instytucja delegująca"
Istnieje możliwość przesłania zgłoszenia drogą elektroniczną na adres: [email protected]
tutułem: ODME,imię i nazwisko,instytucja delegująca.
Informacje dodatkowe:
- rezerwacja pokoju hotelowego z dnia 16/17.11.2016 (koszt poktywa uczestnik 100 zł) TAK/NIE
- rozmiar koszulki
S/M/L/XL/XXL
- faktura VAT
TAK/NIE
Podpis uczestnika
Podpis i pieczęć
instutycji delegującej