Oświadczenie stypendysty - Centrum Myśli Jana Pawła II

OŚWIADCZENIE STYPENDYSTY,
któremu przyznano stypendium m.st. Warszawy im. Jana Pawła II
(WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Imię i Nazwisko ….............................................................................................................................................................
Uczeń/Student*
Data urodzenia (DD-MM-RRRR)
Telefon kontaktowy ….……………………….……………


Imię ojca …………………………………..………………. Imię matki …………………………………………….…………
PESEL
Adres korespondencyjny (ulica, nr domu, nr lokalu, kod i miejscowość)
……………………………………………………………………………………..............................................................................
Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu, kod i miejscowość)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres właściwego ze względu na miejsce zamieszkania Urzędu Skarbowego
……………………………………………….…………………………...………………………………………………………………
NIP
(wypełniają wyłącznie stypendyści prowadzący działalność gospodarczą)
Forma wypłaty stypendium**: Konta Bankowe/KASA*
Numer rachunku bankowego:
DANE WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość i kod)
……………………………………………………………………………………...................................................................
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na odbiór stypendium przez rodziców.
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
………………………………………
data i podpis stypendysty
.………………………………………………
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
niepełnoletniego stypendysty
*niepotrzebne skreślić
** osoby chcące odebrać stypendium w kasie lub nie posiadające konta bankowego powinny wybrać „KASA”
W/w dane są niezbędne do wystawienia deklaracji PIT-8C zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym
od osób fizycznych (Dz..U.z 2000 r. Nr 14 poz.176 z późn.zm.)