wniosek o stypendium KORAB

Nrwniosku......./.........
(wypełniaFundacja)
Staszów,dnia.....................
Zarząd
FUNDACJIVIVESERCEDZIECIOM
25-663Kielce
ul.K.Olszewskiego6
WNIOSEKOPRZYZNANIESTYPENDIUM
LokalnegoProgramuStypendialnegoKORAB
narokszkolny2016/2017
1.DaneosoboweUCZNIA
Nazwisko
Imię
PESEL
NIP
Dataimiejsceurodzenia
Nazwiskoiimięmatki
Nazwiskoiimięojca
Telefonkontaktowydoucznia
1.1Adresstałegozameldowania
Województwo
Gmina
Ulica
Nrdomu
Nrlokalu
Kod
Miejscowość
1.2Adreszamieszkania(wypełnić,wprzypadkugdyjestinnyniżadreszameldowania)
Województwo
Gmina
Ulica
Nrdomu
Nrlokalu
Kod
Miejscowość
2.Informacjeoszkole,doktórejuczeńuczęszcza
Nazwaszkoły
Miejscowość
Ulica
Nrdomu
Nrlokalu
Klasa,wktórejuczeńpobieranaukęwrokuszkolnym2015/2016
Typszkoły(proszęzaznaczyćx)
szkołagimnazjumliceumtechnikumzasadniczainne
podstawowaogólnokształcąceszkoła
zawodowa
3.Średniaocennaświadectwiezarokszkolny2015/2016(poświadczonaprzez
wychowawcęklasy)
…………………………………………………………………………………….
podpiswychowawcyklasywrazzpieczątkąszkoły
4.Dokumentypotwierdzającezaangażowaniewnioskodawcywdziałalność
naukowąispołeczną(kserokopieproszędołączyćdowniosku)
UdziałwOlimpiadach
Udziałwkonkursachszkolnych,międzyszkolnych,powiatowych,wojewódzkich,
ogólnopolskich,innych
Uczestnictwowzawodachsportowychszkolnych,międzyszkolnych,
powiatowych,wojewódzkich,ogólnopolskich,innych
Pracawolontaryjnanarzeczspołecznościlokalnej
Inne………………………………………………………………………………….……………………………..
5.Sytuacjarodzinnaimaterialnaucznia
Oświadczam,żemojarodzinaskładasięzniżejwymienionychosób,pozostającychwe
wspólnymgospodarstwiedomowym(WysokośćdochodówNETTOkażdegoczłonka
gospodarstwadomowegonależypotwierdzićodpowiednimzaświadczeniemzamiesiąc
poprzedzającydzieńzłożeniawniosku**).
l.p.
Nazwisko,imię
Data
urodzenia
Status
zawodowy
nazwa*
Stopień
Wysokośćdochodu
pokrewieństwa miesięczniewzł
(kwotaNETTO)**
1 2 3 4 5 6 7 8 Łącznycałkowitydochód
gospodarstwadomowego(netto)
Dochódnettona1członkagospodarstwadomowegowynosi...................zł.
Uprzedzonyoodpowiedzialnościpotwierdzamwłasnoręcznympodpisemprawdziwość
zamieszczonychdanychwniniejszymoświadczeniu.
………………………………………………………
miejscowośćczytelnypodpisuczniapełnoletniego
lubrodzica/opiekunaprawnegoucznianiepełnosprawnego
*Zakładpracy,szkoła,uczelnia,bezrobotny,emeryt,rencista,prowadzącywłasnądziałalnośćgospodarczą
**ŹródłamiDOCHODUNETTOwrodziniesą:wynagrodzenienettozapracęzmiesiącapoprzedzającego
złożeniewniosku,świadczeniarodzinne,emerytury,rentyinwalidzkieirodzinne,wtymrównieżzagraniczne,
świadczeniaprzedemerytalne,stałezasiłkizpomocyspołecznej,dodatekmieszkaniowy,alimentyiświadczenia
alimentacyjne,zasiłekdlabezrobotnych,dochodyzgospodarstwarolnego,dochodyzdziałalności
gospodarczej,pobieranestypendiaocharakterzesocjalnymześrodkówpublicznych,innedochody
2
6.Informacjaoinnychstypendiachocharakterzesocjalnymześrodkówpublicznych
pobieranychdotychczasprzezuczniaubiegającegosięostypendiumszkolne
Rodzajstypendium
Okres,naktóryzostało
Łącznakwotaprzyznanego
przyznane
stypendium
7.UzasadnienieWniosku
ListmotywacyjnynapisanyprzezWnioskodawcędoKapituły
v oilenauzasadnienieWnioskubędziebrakowałomiejsca,proszęnapisaćjenadodatkowejkartce
3
8.Downioskuzałączamdokumenty:
1. Kserokopiaświadectwazarokszkolny2015/16potwierdzonazoryginałemw
sekretariacieszkoły
2. ………………………………………..…………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………
11. ………………………………………………………………………………………
12. ………………………………………………………………………………………
13. ………………………………………………………………………………………
14. ………………………………………………………………………………………
15. ………………………………………………………………………………………
Oświadczam,żepowyższywniosekzostałwypełnionyzgodniezprawdaiżejestemświadomy(a)odpowiedzialności
karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie tajemnicy. Ponadto wyrażam zgodę na
przetwarzaniemoichdanychosobowychdlapotrzebrozpoznaniapowyższegowniosku.
Staszów,dnia.........................
......................................................
(podpisskładającegowniosek)
4