Oświadczenie, że osoba, która będzie uczestniczyć w

Załącznik nr 4
Oświadczenie, że osoba, która będzie uczestniczyć w
wykonywaniu zamówienia, posiada wymagane uprawnienia
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego WI.271.5.2013.BP
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Śmigiel, Pl. Wojska Polskiego 6, 64 – 030 Śmigiel
WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y)
Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM, ŻE:
osoba, która będzie uczestniczyć w wykonaniu zadania pn. „Sporządzenie
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego gminy Śmigiel – w
obrębie Czacz – Czacz I”
posiada wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania
takich uprawnień, a w szczególności osoba planowana do objęcia funkcji projektanta
tj.
Imię i nazwisko osoby, planowanej do pełnienia funkcji projektanta
posiada wymagane prawem uprawnienia urbanistyczne do projektowania
zagospodarowania przestrzennego oraz posiada wpis na listę członków właściwej
izby samorządu zawodowego – na podstawie art. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o
planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2012 r., poz. 647 ze zm.), w
rozumieniu art. 2 ust. 3 oraz art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o
samorządach zawodowych architektów, inżynierów budownictwa oraz urbanistów
(Dz.U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.).
……………………………..
Miejscowość, data
………………………………….
Podpis i pieczęć Wykonawcy
lub Wykonawców