załącznik-nr5 – pdf

ZAŁĄCZNIK NR 5 do specyfikacji
Pieczęć Wykonawcy
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO
WYKAZANIA SPEŁNIANIA WARUNKU WIEDZY I DOŚWIADCZENIA
W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT
Nazwa i adres Wykonawcy
...................................................................................................................................
Lp.
Zamawiający
( adres + nr
telefonu )
Opis
Wartość
zamówienia
PLN
Termin realizacji
........................, dnia ......................
...................................................................
(pieczątka i podpis wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela wykonawcy)
Dołączyć posiadane poświadczenia