Oświadczenie

Obrowo, dnia …….
OŚWIADCZENIE
Ja, ……………………………………………… ur. dnia ……………… w ……………………….......
PESEL ………………………. legitymująca/y się dowodem os. seria …… nr ……… wydanym przez
…………………………… zamieszkały/a w ……………………………… ul. ……………………….
oświadczam co następuje:
1. nie ubiegałam/em się o świadczenie wychowawcze w innym organie uprawnionym do wypłaty „500 plus”;
2. drugi z rodziców dziecka/ci ubiegał/nie ubiegał* się o świadczenie wychowawcze w innym organie
uprawnionym do wypłaty „500 plus” …………………………………………………………...........................;
3. nie ubiegałam/em się za granicą o świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia wychowawczego;
4. drugi z rodziców dziecka/ci ubiegał* się za granicą o świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia
wychowawczego ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..;
5. jestem/nie jestem osobą samotnie wychowującą dziecko/i *;
6. w okresie zasiłkowym 2015/2016 pobieram/nie pobieram* świad. rodzinne i/lub alimentacyjne na dziecko/i;
7. historia zatrudnienia każdej osoby dorosłej tj. 18+ wchodzącej w skład rodziny w okresie od 01.01.2014r.
do dnia składania wniosku** ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Dane powyższe podałam/em zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………..
(podpis urzędnika przyjmującego oświadczenie)
………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233§1 Kodeksu Karnego).
……………………………………..
(podpis urzędnika przyjmującego oświadczenie)
………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
- niepotrzebne skreślić;
przy ubieganiu się w innym organie wskazać nazwę i adres organu; przy zagranicy nazwę i adres pracodawcy.
przy nie ubieganiu napisać NIE DOTYCZY.
** - mama, tata, dziecko/ci powyżej 18 r. ż. Informacje o dochodach opodatkowanych m.in. umowy: o prace, zlecenia, o dzieło,
zasiłkach, emeryturach, rentach itp.
Jeśli nie dotyczy lub bez zmian wpisać: NIE DOTYCZY lub BEZ ZMIAN.