Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Niepublicznego

……………..…………….
imię i nazwisko wnioskodawcy
Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do
publicznego przedszkola/innej formy wychowania
przedszkolnego
Oświadczenie
o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Niepublicznego Punktu
Przedszkolnego…………………………………………………
prowadzonego przez Fundację Familijny Poznań
(proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź TAK lub NIE )
Kryteria według liczby punktów
liczba
punktów
1.
Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza już do przedszkola, szkoły, żłobka
prowadzonego przez Fundację Familijny Poznań lub jest absolwentem tych
placówek
56
2.
Zamieszkiwanie przez kandydata lub miejsce zatrudnienia (wykonywania pracy)
rodzica/rodziców w odległości trzech kilometrów od placówki
54
3.
Dziecko obojga rodziców pracujących lub studiujących w formie dziennych studiów
stacjonarnych lub zatrudnienie rodzica samotnie wychowującego dziecko
52
Razem punktów:
L.p.
1.
TAK
NIE
162
Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów
Potwierdzeniem spełnienia kryteriów: 1,2,3 jest podpis rodziców/prawnych opiekunów pod
powyższym dokumentem stanowiącym oświadczenie.
Powyższe oświadczenia potwierdzają spełnianie kryteriów niewymagających załączenia dodatkowych
dokumentów.
W przypadku, gdy do potwierdzenia spełnienia kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty wymagane
jest złożenie innych dokumentów, niż oświadczenia należy je również dołączyć do wniosku zgodnie z ustalonymi
terminami. Dokumenty składa się w oryginale, formie notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo
poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez
rodzica/prawnego opiekuna.
Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań:
„Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
Podpismatki/opiekunki
matki/opiekunkiprawnej
prawnej
Podpis
Podpis ojca/opiekuna prawnego