karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

Gminny Zespół Szkół w Michałowie
Szkoła Podstawowa im. Władysława Syrokomli
16-050 Michałowo, ul. Sienkiewicza 21
tel./fax: 85 718 95 15
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
na rok szkolny 2016/2017
godziny pracy świetlicy 11:25 – 15:30
(Dane zawarte w karcie służą wyłącznie do użytku wewnętrznego i będą wykorzystywane zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 Dz.U. z 2015 r. poz. 2135)
Proszę o przyjęcie do świetlicy mego dziecka imię (imiona) i nazwisko dziecka
…………….……………………………………………………………………………, który będzie uczniem klasy …….
urodzona/y …………………………… w …………………………………………… woj. …………………………………….
PESEL dziecka ………………………………………………………..
Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………..……………………….……………………………… telefon …………………….
Imiona i nazwisko matki (prawnej opiekunki) …………………………………………………………………….
Miejsce pracy matki (prawnej opiekunki) …………………………………………………………………………….
Telefon do pracy: …………………………………………………. Telefon kontaktowy ……………………………
Imiona i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) ………………………………………………………………………
Miejsce pracy ojca (prawnego opiekuna) …….……………………………………………………………………….
Telefon do pracy: …………………………………………………. Telefon kontaktowy ……………………………
Oświadczam, że z dniem zapisania dziecka do świetlicy dokonam wpłaty w wysokości 10 zł. na
fundusz świetlicowy (zakup materiałów papierniczych, gier, zabawek itp.)
Wpłaty należy dokonać u kierownika świetlicy.
…………………………………………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
Oświadczamy, że przedłożone przez nas informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Szkołę Podstawową im. Władysława
Syrokomli w Michałowie w celach związanych z udzielaniem świadczeń przez szkołę.
………………………………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
Michałowo, data……………………
-1-
Gminny Zespół Szkół w Michałowie
Szkoła Podstawowa im. Władysława Syrokomli
16-050 Michałowo, ul. Sienkiewicza 21
tel./fax: 85 718 95 15
Problemy zdrowotne dziecka: …………………………………………………………………………………………….
Zainteresowania i zdolności dziecka: ……………………………………………………………………………………
Jakiej pomocy w zakresie opieki i wychowania oczekują Państwo ze strony świetlicy?

pomoc w odrabianiu prac domowych;

indywidualna praca z dzieckiem;

innej, jakiej? …………………..……..………………….…………………………………………………….…………
Informacja o odbiorze dziecka ze świetlicy szkolnej:

dziecko będzie odprowadzane do autokaru szkolnego przez wychowawcę świetlicy;

dziecko będzie odbierane przez rodziców / prawnych opiekunów;

dziecko będzie odbierane przez niżej wymienione osoby ( podać imię i nazwisko oraz
stopień pokrewieństwa) ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

dziecko będzie wychodziło same ze świetlicy o godz. …………
Oświadczam, iż wyrażam zgodę aby moje dziecko samodzielnie wychodziło ze świetlicy
o godz. ………. Jednocześnie ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczny powrót
dziecka do domu.
…………………………………………………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)

w przypadku odbioru przez osobę nie wymienioną wyżej, dziecko musi przynieść
pisemne upoważnienie od rodziców/ prawnych opiekunów.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na sprawdzanie u mojego dziecka czystości osobistej
przez pielęgniarkę szkolną lub wychowawcę świetlicy.
…………………………………………………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na publikację zdjęć i osiągnięć mojego dziecka
w środkach masowego przekazu.
…………………………………………………………………………………
Czytelne podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
Dziecko zostało przyjęte do świetlicy szkolnej z dniem ……………………………………………………….
……………………………………………
Podpis kierownika świetlicy
-2-