WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO

WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
Siemkowice, dnia ….....………………
Osoba składająca wniosek:
………..........……………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
Nr USC ...............................……
URZĄD STANU CYWILNEGO
W SIEMKOWICACH
Proszę o wydanie aktu: skróconego, zupełnego, wielojęzycznego (właściwe podkreślić)
Odpis aktu urodzenia
1.
data urodz.: ……………………… nazwisko i imię ….......….................………………………….....................
2.
data urodz.:……………………… - // - …...........................................………………………………………….
Odpis aktu małżeństwa
1.
data małż.:…………………nazwisko i imię …....................................……………………………………….....
2.
data małż. :………………............- // -…..............................................……………………………………….....
Odpis aktu zgonu
1.
data zgonu:………………...nazwisko i imię …............................………………………………….....................
2.
data zgonu:……………………...- // - ….........….........................…………………………………......................
Cel wydania dokumentu : …....….............….........…………………………………………………………………………
(np. PZU, ZUS, KRUS, ślub, dowód osobisty, paszport, notariusz, adopcja, sąd – alimenty, spadek, rozwód, separacja
itp.)
……………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa:
22 zł - za odpis skrócony
33 zł - za odpis zupełny
---------------------------------Numer konta bankowego Urzędu Gminy Siemkowice:
BS Warta O/Siemkowice - 69 9270 1029 0200 0794 2002 0190
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)