Prosz? o wydanie odpisu /skroconego, zupelnego/ aktu zgonu

USC 5362/
/2012
Skierbieszow, dnia
2012r.
/imi? i nazwisko/
/adres/
Dane zgodne z dowodem
Osobistym nr
wydanym przez
Urzad Stanu Cywilnego
w Skierbieszowie
PODANIE
Prosz? o wydanie odpisu /skroconego, zupelnego/ aktu zgonu
dotyczacego:
nazwisko
imie_ /imiona/.
data zgonu ....
miejsce zgonu.
Odpis przedloz? w sprawach
podpis wnioskodawcy
Akt dotyczy:
/wlasny, dzieci, rodzehstwa,
rodzicow, malzonka, dziadkow/
odpis aktu zgonu Nr
otrzymatem/am/
/podpis/