Wniosek o odpis aktu zgonu - Urząd Miasta i Gminy Połczyn – Zdrój

Połczyn-Zdrój, dnia ............................................
.........................................................
(nazwisko i imię)
........................................................
(adres)
………………………………………….
…………………………………………
(Nr i seria dowodu osobistego)
Urząd Stanu Cywilnego
w Połczynie-Zdroju
Zwracam się z prośbą o wydanie odpisu
wielojęzycznym aktu zgonu
□skróconego/ □zupełnego/ □ na druku
imię i nazwisko osoby zmarłej……………………………………………………………………
data i miejsce zgonu………………………………………………………………………….…..
w celach: rentowo emerytalnych (ZUS, KRUS), alimentacyjnych, zawarcia
związku małżeńskiego, majątkowych, spadkowych, PZU,
inne cele ………………………………………………………………………………………..…………
Sposób odbioru
□ osobiście w miejscu złożenia wniosku
□ pocztą na adres …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….
uprawnieni do otrzymania dokumentów (właściwe podkreślić): ojciec, matka, brat, siostra,
mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, wnuczka, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże
interes prawny
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Nr aktu zgonu ……………………………
Opłata skarbowa:
- 22 zł odpis skrócony
- 33 zł odpis zupełny
Podstawa prawna:Dz.U. z 2000r. Nr 86, poz.960 z póź.zmianami
Nr konta Urząd Miejski Połczyn-Zdrój
Bank PKO BP SA Oddział Drawsko Pomorskie 63 1020 2847 0000 1502 0009 5976