Oświadczenie o zamieszkaniu w domu studenckim lub innym obiekcie
Transkrypt
Oświadczenie o zamieszkaniu w domu studenckim lub innym obiekcie
Załącznik nr 12 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR Imię i nazwisko studenta: .......................................................................... Adres stałego zamieszkania: .......................................................................... PESEL: .......................................................................... Wydział: .......................................................................... Kierunek: .......................................................................... Rok studiów: .......................................................................... OŚWIADCZENIE DO STYPENDIUM SOCJALNEGO O ZAMIESZKANIU W DOMU STUDENCKIM LUB INNYM OBIEKCIE NIś DOM STUDENCKI Oświadczam, Ŝe zamieszkuję w*: - domu studenckim - innym obiekcie .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. (dokładny adres miejsca zakwaterowania – dom studencki lub inny obiekt) Oświadczam, Ŝe zamieszkuję pod wskazanym wyŜej adresem, a codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania na uczelnię znacznie utrudnia lub uniemoŜliwia mi studiowanie (podać uzasadnienie): …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania zobowiązuję się niezwłocznie złoŜyć kolejne oświadczenie. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia**. ............................................................................ (miejscowość, data) ……………………………………… (czytelny podpis studenta) * właściwe zakreślić ** Art. 233 § 1 KK stanowi, Ŝe kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.