BiOŚ.6172.__.2013 WNIOSEK o wydanie karty wędkarskiej (karty

F-1/KU-BiOŚ-33-B
Gołdap, dnia ..............................
BiOŚ.6172.__.2013
Numer karty: GOŁ–.....................
WNIOSEK
o wydanie karty wędkarskiej (karty łowiectwa podwodnego)
1) Imię i nazwisko
.................................................................................................................................................
2) Data i miejsce urodzenia
.............................................................................................................................
3) Miejsce zamieszkania ....................................................................................................................................
Załączniki:
1. Zaświadczenie o zdaniu egzaminu
2. Zdjęcie
3. Potwierdzenie wniesienia opłaty 10 zł
_________________________________________________________________________________________________
Kwituję odbiór karty wędkarskiej
…………….. , …………………
(data i podpis)
……………………
(podpis wnioskodawcy)