Kwestionariusz zgłoszeniowy

Projekt skierowany jest do osób zatrudnionych na umowę o pracę lub umowę cywilno-prawną,
zamieszkałych w Województwie kujawsko-pomorskim, powyżej 50 roku życia, które posiadają
ogólne umiejętności związane z obsługą komputera.
Kwestionariusz zgłoszeniowy
Lp.
1
2
3
4
5
Nazwa
Tytuł projektu: „Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i konkurencyjni pracownicy 50+”
Nr projektu : POKL.08.01.01-04-023/11
Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw
w regionie
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt : 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
1. Dane personalne
Imię (Imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Województwo urodzenia
Imię ojca i matki
Pochodzenie (miasto/wieś)
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (T/N)
Płeć (K/M)
PESEL
2. Adres stałego zameldowania
Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
Województwo
Powiat
Obszar (miasto/wieś)
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E – mail
3. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania)
Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
Województwo
Powiat
Obszar (miasto/wieś)
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
„Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i konkurencyjni pracownicy 50+”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 1 z 4
E – mail
4. Wykształcenie i status Uczestnika Projektu na rynku pracy
Wykształcenie:
podstawowe, gimnazjalne i niższe
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
Nazwa pracodawcy
U obecnego pracodawcy jestem zatrudniony/na na umowę….(o
pracę, umowę cywilno- prawną)
5. Wypełnia Instytucja Szkoleniowa
Czy kandydat został zakwalifikowany do Projektu? (T/N)
UWAGI:
Data rozpoczęcia udziału w Projekcie (podpisania umowy)
Data zakończenia udziału w Projekcie
Czy uczestnik przerwał szkolenie przed końcem Projektu? (T/N)
Powód:
Czy uczestnik odebrał zaświadczenia? (T/N)
Czy uczestnik otrzymał certyfikat TOEIC Bridge? (T/N)
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych osobowych
……..……………………………………………………………………………….
(data, podpis)
„Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i konkurencyjni pracownicy 50+”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 2 z 4
Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w Projekcie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej, grożącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń
na podstawie art. 297 Kodeksu Karnego, oświadczam, że spełniam wszystkie wymogi uczestnictwa
w projekcie „Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i konkurencyjni pracownicy 50+”, to znaczy:
- jestem osobą pracującą, zatrudnioną w przedsiębiorstwie na podstawie umowy o pracę lub
umowy cywilno – prawnej,
- jestem osobą powyżej 50 roku życia, która posiada ogólne umiejętności związane z obsługą
komputera (w tym aplikacji biurowych takich jak Word, Excel, Access, PowerPoint)
………………………………………
……………………………………..
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
Deklaracja uczestnictwa w Projekcie
Niniejszym deklaruję przystąpienie do projektu „Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i
konkurencyjni pracownicy 50+”, i zobowiązuję się do podpisania umowy regulującej szczegółowo
zasady udziału w Projekcie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku
niezakwalifikowania mnie do udziału w projekcie, podpisana przeze mnie umowa nie będzie wiążąca.
………………………………………
………………………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
„Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i konkurencyjni pracownicy 50+”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 3 z 4
Oświadczenie
Oświadczam, iż zastałem/am poinformowany/na o tym, że projekt finansowany jest ze
środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
…………………………………………………..
……………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Projektu „„Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i
konkurencyjni pracownicy 50+”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
………………………………………
………………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
„Nie czas na emeryturę! Profesjonalni i konkurencyjni pracownicy 50+”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 4 z 4