wniosek o wydanie zezwolenia na transport odpadów

...............................................
(miejscowość i data)
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
(Wnioskodawca)
Starosta Łódzki Wschodni
Starostwo Powiatowe w Łodzi
ul. Sienkiewicza 3
90 – 954 Łódź
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na transport odpadów
Wnoszę o wydanie zezwolenia na transport odpadów.
1. Nazwa wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Miejsce siedziby lub zamieszkania transportującego odpady:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
3. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do transportu:
Lp.
Kod odpadu
Rodzaj odpadu
4. Oznaczenie obszaru prowadzenia działalności:
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Wskazanie sposobu i środków transportu odpadów:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie
wykonywać działalność w zakresie transportu odpadów:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
6. Przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie transportu odpadów:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
 Kserokopia lub wydruk dokumentu potwierdzającego, że wnioskodawca jest uprawniony
do występowania w obrocie prawnym – wydruk z systemu Centralnej Ewidencji Informacji o
Działalności Gospodarczej CEIDG, wypis z Krajowego Rejestru Spółek,
 Dowód wniesienia opłaty skarbowej (oryginał) w wysokości 616,00 zł na konto UMŁ Getin
Bank S. A. Nr 08 1560 0013 2025 0305 5133 0016 tytułem wydania zezwolenia na transport
odpadów.
.
.......................................................................
(Podpis i pieczątka wnioskodawcy)