Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej na rok szkolny 2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016
KARTĘ WYPEŁNIAJĄ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………klasa..............
Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka.......................................................................................................
Matka
Ojciec
Imię i nazwisko
Adres
Telefon
Uwagi:
Czas pobytu dziecka w świetlicy:
Dzień tygodnia
Rano
Popołudniu
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Upoważniam poniższe osoby do odbioru dziecka ze szkoły:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Rodzaj pokrewieństwa,
nr dokumentu tożsamości
1.
2.
3.
4.
5.
Czy dziecko będzie korzystało z dożywiania w szkole? (proszę podkreślić jedną odpowiedź)
TAK
NIE
Czy dziecko będzie korzystało z dowozów autobusem szkolnym?
TAK
NIE
Z miejscowości: …………………………………………………………………………………..
Dodatkowe informacje o dziecku (stan zdrowia, alergie, zainteresowania, itp.)
.......................................................................................................................................................
Czy w przypadku reorganizacji zajęć zgadza się Pan/Pani na wcześniejszy powrót dziecka do domu?
TAK
NIE
TAK, PO WCZEŚNIEJSZYM KONTAKCIE TELEFONICZNYM
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu?
TAK
data............
NIE
podpis rodziców/opiekunów prawnych.......................................
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE:
1. O zwolnieniach dziecka z zajęć świetlicowych wychowawcy świetlicy będą powiadamiani pisemnie
wyłącznie przez rodziców/prawnych opiekunów.
2. Odpowiedzialność nauczyciela — wychowawcy świetlicy za dziecko rozpoczyna się z chwilą przybycia
ucznia do świetlicy.
3. Dzieci są odbierane ze świetlicy szkolnej osobiście przez rodziców/prawnych opiekunów lub przez osoby
upoważnione i zgłoszone pisemnie wychowawcom świetlic, innym osobom dziecko. nie zostanie wydane.
4. Osobom pod wpływem alkoholu lub środków odurzających dziecko nie zostanie wydane.
5. Samodzielnie wyjść ze świetlicy może wyłącznie dziecko posiadające pisemną zgodę
rodziców/prawnych opiekunów na samodzielny powrót do domu. W tym czasie rodzic/opiekun prawny w
pełni odpowiada za bezpieczeństwo dziecka.
6. Dzieci będą wypuszczane ze świetlicy na zajęcia dodatkowe pozalekcyjne na podstawie pisemnej
informacji od rodziców.
7. Rodzice dziecka (opiekunowie prawni) zobowiązani są do przestrzegania godzin otwarcia świetlicy
szkolnej 7:00 - 16:00.
………………………….
data
………………………………………………..
czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych