II. Numer rachunku bankowego, na który będą przekazywane kwoty

Strona 1 z 4 Rok akademicki 2014/2015 Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej WSE na r ok akad. 2014/15 I.WNIOSEK do Uczelnianej Komisji Stypendialnej WSE o pr zyznanie: proszę wybrać jedną z dwóch poniższych opcji i wpisać „ubiegam się” w odpowiednim wierszu (o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości może ubiegać się tylko student studiów stacjonarnych) 1. STYPENDIUM SOCJ ALNEGO na r ok akad. 2014/15 2. STYPENDIUM SOCJ ALNEGO na r ok akad. 2014/15 w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie, gdyż codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwiałby/ utr udniał mi * studiowanie II. Numer r achunku bankowego, na któr y będą pr zekazywane kwoty stypendium: ………………………………………………………………………………………………… III. DANE STUDENTA Nazwisko Imię Adres zameldowania na pobyt stały Nr indeksu Data urodzenia Adres korespondencyjny Kierunek studiów, rok rozpoczęcia Poziom studiów ( I st./ II ST) Forma studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne) Rok studiów (w roku akad 2014/15) Nazwisko rodowe Stan cywilny Obywatelstwo PESEL Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego Adres e­mailowy
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Rok Stopień Miejsce zatrudnienia, Lp. Imię i nazwisko urodzenia pokrewieństwa rodzaj szkoły Wyższa Szkoła 1. wnioskodawca Ekonomiczna 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Strona 2 z 4 1) Łączne dochody netto w rodzinie, na której utrzymaniu pozostaję wynoszą ............ .....(słownie złotych ......................................................................................................................................................... ………)**, 2) na jednego członka rodziny dochody wynoszą miesięcznie zł ......................(słownie złotych ..........................................................................................................................................................………)** IV. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJ ALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI (należy wypełnić jeśli w pkt I została wybrana opcja nr 2) 1. Oświadczam, że: adres mojego stałego zamieszkania to: adres w Białymstoku, gdzie obecnie zamieszkuję: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………. …………………………………………. Oświadczam również, że odległość od miejsca mojego zamieszkania na pobyt stały ­ zameldowania do siedziby Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Białymstoku wynosi ................... km, a czas dojazdu zajmowałby ok. ………….. godz., w związku z czym codzienny, ponad dwu­godzinny dojazd do WSE uniemożliwiałby / utrudniał * mi w znacznym stopniu studiowanie, co powoduje konieczność zamieszkania przeze mnie w pokoju / mieszkaniu * w Białymstoku*. V. OŚWIADCZENIA STUDENTA ORAZ INFORMACJ E O SYTUACJ I RODZINY Upr zedzony o odpowiedzialności kar nej wynikającej z ar t. 233 § 1 KK w zw. z § 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone pr zeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z pr awdą. 1. J estem świadomy, że: Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunki studiów. Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia pomocy materialnej, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego ministra, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat. …………………………………. data i podpis studenta
Strona 3 z 4 2. Oświadczam, że: 1) nie pobier am pomocy mater ialnej na innym kier unku studiów, 2) przy ustalaniu wysokości dochodów wszystkich członków mojej rodziny nie został pominięty żaden rodzaj dochodu, który powinien zostać uwzględniony przy ustalaniu mojej sytuacji …………………………………. data i podpis studenta 3. Ponadto oświadczam, że: (proszę wpisać przy każdym oświadczeniu TAK, jeśli dane stwierdzenie jest prawdą lub NIE, jeśli dane stwierdzenie nie jest prawdą) TAK NIE 1. J estem studentem samodzielnym finansowo (zgodnie z art. 179 ust.6 PSW (od 1.10.2011):student jest samodzielny finansowo, jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki:1) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym;2)posiada stałe źródło dochodu w roku bieżącym;3)jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2 , nie jest mniejszy niż 1,30 sumy kwot określonych w art.5 ust. 1 o art.6 ust.2 pkt 3 ustawy a dnia 28.11.2003r o świadczeniach rodzinnych – tj. obecnie 850,20 zł ) jeśli student zaznaczy TAK musi dołączyć dokumenty potwierdzające jego samodzielność finansową jeśli student nie udowadnia samodzielności finansowej i przedstawia we wniosku także dochody swoich rodziców i rodzeństwa – zaznacza NIE 2. Wśród członków mojej rodziny nie ma osoby, która przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. jeśli jest taka osoba – proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie) student/ doktorant zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji: imię i nazwisko członka rodziny przebywającego w ww. instytucji, jej nazwę, okres przebywania, rodzaj pokrewieństwa; osoba taka nie może być uwzględniona w składzie rodziny Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Ekonomiczną w Białymstoku danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Student oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem pomocy materialnej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Białymstoku i zobowiązuje się do przestrzegania i realizacji jego postanowień. Data ....................................................................... ....................................................................... czytelny podpis studenta
Strona 4 z 4 Ustalenie dochodu r odziny studenta, pozostającego we wspólnym gospodar stwie domowym /wypełnia pracownik Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Białymstoku/. Dochód za rok kalendarzowy 2014 Liczba osób w gospodarstwie domowym Dochód miesięczny na osobę Kwota przyznanego stypendium na semestr ………………………… 20…./20…. Obliczył: .......................................