Projekt z dnia 05

Załącznik Nr 1a do Regulaminu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego i budżetu Państwa w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego
Rozwoju Regionalnego, działanie 2.2- Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez
programy stypendialne
Wniosek o przyznanie stypendium
z programu „Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” studentów
uczelni wyższych z Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego z
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu Państwaw Starostwie Powiatowym w Wałczu
Część A- podstawowe dane osobowe wnioskodawcy ( studenta)
Nazwisko
Miejscowość
Imiona
Imię ojca
Data
Imię matki
PESEL Nr
NIP Nr
Informacja o uczelni wyższej
Nazwa i nr szkoły
-W roku akademickim 2005/2006 jest studentem roku
- Nauka odbywa się / jest planowana/ w trybie:
Dziennym,
zaocznym,
wieczorowym, eksternistycznym
-Absolwent szkoły ponadgimnazjalnej ubiega się o
przyjęcie na uczelnię – nazwa, adres: *
ulica
kod pocztowy
ulica
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Adres stałego zameldowania na dzień 31.12.2004
miejscowość
województwo
Adres do korespondencji:
Część B- dane dotyczące sytuacji społeczno- ekonomicznej rodziny –
właściwą odpowiedź
1. Czy student jest osoba pracujacą/ stałe , dorywczo/
2. Czy student jest na wyłącznym utrzymaniu rodziców/opiekunów/
ad.2 Czy jedno lub oboje rodziców (opiekunów prawnych) jest osobą
długotrwale bezrobotną? /tzn. powyżej 12 m-cy/
2. Pochodzenie z rodziny niepełnej studenta
należy podkreślić
TakTak
TakTak Nie
Nie
Nie
Nie
3.Czy student pobiera stypendium z innego źródła - Agencja NR, Gmina, Tak
Fundacja, Stowarzyszenie, i inne / zakreślić właściwe/
Nie
3a. Jakiego typu jest to stypendium?
- socjalne w wysokości zł………….. miesięcznie na cały rok szkolny 2004/5 wg umowy
- socjalne jednorazowe w wysokości zł …………. przyznane przez ……………….
3b/ inne , na jakich warunkach?....................................................................................................
3c/ naukowe , ………………… w kwocie zł ……..
miesięcznie / na okres
Świadoma(-y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
o moja rodzina składa się z …………osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
o średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie w 2004 r. ze źródeł
opodatkowanych wynosi………….zł, **/
słownie………………………………………………………………….zł
o średni miesięczny dochód netto na jedna osobę w rodzinie ze źródeł wolnych od
podatku w 2004 r. wynosi ….
zł
słownie:
zgodnie z załączonym oświadczeniem o źródłach dochodu za rok 2004
o dodatkowo ,wraz z oświadczeniem o źródłach dochodu w roku 2005, załączam
dokumenty świadczące radykalnych zmianach / pogorszenie/ sytuacji materialnej /
- z jakiego tytułu/ wymienić, / ………………………………………………………….
*/ po przyjęciu do szkoły przedstawić odpowiedni dokument, pod rygorem skreślenia z listy
osób uprawnionych do przyznania stypendium
**/ przedstawić zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w swojej rodzinie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / Dz.U.Nr 133 poz.883 z
1997 r./
Proszę o przyznanie stypendium
/ podpis studenta pełnoletniego ……………………………..
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Przyznaje się stypendium
Sprawdzono pod względem formalnym
Nie przyznaje się stypendium
Podpisy : Przewodniczącego Komisji
1/ Zał- Oświadczenie o dochodach
i
osoby repr. Beneficjenta