DRUK NUMERU KONTA Proszę o przekazanie

Załącznik Nr 12 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów … PK
( wprowadzonego Zarządzeniem Nr 46/2012 Rektora PK z dnia 27.08.2012 r.)
DRUK NUMERU KONTA
Nazwisko i imię studenta:
Adres stałego zamieszkania:
Adres do korespondencji:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Wydział:
Kierunek studiów:
Rok studiów:
Nr albumu:
Forma kształcenia: studia pierwszego stopnia
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne*
/ studia drugiego stopnia *)
Ostatni rok studiów: tak / nie*
)
)
Koszalin, dnia .....................................
Proszę o przekazanie przyznanego świadczenia pomocy materialnej na rachunek:**)
Numer konta studenta
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać dane dotyczące własnego konta – w tym pełną nazwę i adres banku)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
….….............................................................
(podpis studenta ubiegającego się o pomoc materialną)
Wypełnia pracownik dziekanatu
Stwierdzam zgodność podpisu
Data ..….-…...-…………
……………………………………………
pieczęć i podpis pracownika Wydziału
*) właściwe zaznaczyć
**)osoby, które po raz pierwszy podają numer konta, lub u których nastąpiła zmiana numeru konta, prosimy o dołączenie wydruku
bankowego z jego numerem lub kserokopię umowy o prowadzenie konta
1/1