lista mienia przesiedlenia

.......................dnia......................
Adres za granica:
Imię:……….……………………….
Nazwisko:…..……………………..
ul ...................................................
Miejscowość ..................................
Kraj …………………………………
Kod ................................................
Adres w Polsce:
Imię ...............................................
Nazwisko .......................................
ul. ..................................................
Miejscowość...................................
kod .................................................
NIP:…………………………...… PESEL: …………………………
LISTA MIENIA PRZESIEDLENIA
Lp.
Nazwa mienia przesiedlenia
Ilość szt./
opakowanie
Waga
Wartość
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233KK oświadczam, ze w/w listę sporządzono na podstawie
rozporządzenia Rady EWG z dnia 16.11.2009r ustanawiającego wspólnotowy system zwolnień celnych. Listę zakończono
na pozycji.......... W/w rzeczy (mienie) stanowią moją prywatna własność i służyły mi podczas pobytu za granica przez
okres co najmniej 6 miesięcy. Mój pobyt zagranica trwał od…………… do………….. Jednocześnie oświadczam, ze nie
korzystałem ze zwolnienia z należności celnych i podatkowych z myśl Rozporządzenia Rady EWG nr. 1186/09
stanowiącego wspólnotowy system zwolnień celnych. W/w rzeczy nie sa przeznaczone do dalszej odsprzedaży.
Oświadczam, ze przesyłka nie zawiera przedmiotów wyprodukowanych przed 1945 rokiem, broni ani narkotyków.
Czytelny podpis .............................................................