oświadczenie do deklaracji celnej ( plik pdf)

………………………………………………
………………………..…..…………….
(imię i nazwisko )
(miejscowość i data )
………………………………………………
(adres zameldowania na pobyt stały)
………………………………………………
………………………….………………
(miejscowość i kod pocztowy)
………………………………………………
(telefon kontaktowy)
……………………….…………………
(nr PESEL)
(adres e- mail)
OŚWIADCZENIE
DO DEKLARACJI CELNEJ
Oświadczam, że niżej wymienione towary będą mi służyć wyłącznie na własny użytek
w gospodarstwie domowym, nie będą wykorzystywane w celach handlowych, nie będą
wprowadzane do obrotu, ani nie będą przedmiotem działalności gospodarczej.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń zgodnie z art. 233
Kodeksu Karnego oświadczam, że w przesyłce znajdują się:
…………………………….……………………………….
………….…………………….
………………………………..……………………………
………….…………………….
…………………………………………………………......
………………..………………
(rodzaj i ilość towaru)
zakup
prezent
(wartość w walucie)
Rachunek:
tak
nie
Oświadczam, że wyżej wymieniony towar:
1) nie zubaża warstwy ozonowej,
2) nie ma podwójnego zastosowania,
3) nie jest przeznaczony do tortur,
4) nie zawiera niebezpiecznych chemikaliów,
5) nie jest zrobiony ze skór kotów i psów,
6) nie jest zrobiony ze skór fok,
7) nie jest umieszczony w wykazie gatunków chronionych CITES,
8) nie zawiera gazów cieplarnianych i azbestu,
9) nie podlega kontroli weterynaryjnej.
Koszt transportu i ubezpieczenia z USA do Polski wyniósł ................................... USD.
Uwagi:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
Zobowiązuję się do pokrycia należności celnych i podatkowych, które w moim imieniu ureguluje KAREX Sp.
Jawna, ul. Bór 146/148 w Częstochowie.
………..……………………………
(podpis)