lista mienia przesiedlenia - TAKSIM-POL

LISTA MIENIA PRZESIEDLENIA
Osoba sprowadzająca towar:
.......................................................................
Adres zamieszkania poza terytorium
Wspólnoty
Adres zamieszkania na terenie Polski –
obecny (po zakończeniu pobytu poza
terytorium Wspólnoty)
ulica
miejscowość
Stan/ województwo
kod
kraj
Lista towarów w ramach mienia przesiedlenia:
L
P
1
Ilość sztuk
Towar
Wartość
towaru
2
3
4
5
6
Oświadczam, Ŝe w/w listę sporządzono na podstawie Rozporządzenia Rady EWG 1186/2009 Ustanawiającego
wspólnotowy system zwolnień celnych.
Listę zakończono na pozycji ..............
Oświadczam, ponadto Ŝe w/w rzeczy przewoŜone:
słuŜyły mi do osobistego uŜytku w miejscu poprzedniego pobytu poza terytorium Wspólnoty przez
okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem zakończenia pobytu poza terytorium Wspólnoty;
będą uŜywane na terytorium kraju do takiego samego celu, w jakim były uŜywane poza terytorium
Wspólnoty;
przez 12 miesięcy od dnia zgłoszenia do procedury dopuszczenia do obrotu nie zostaną oddane jako
zabezpieczenie, sprzedane, wynajęte, uŜyczone, wydzierŜawione lub w inny sposób odstąpione
odpłatnie lub nieodpłatnie lub nieodpłatnie bez wcześniejszego poinformowania o tym organu celnego.
Ponadto oświadczam, Ŝe przebywałem/ przebywałam poza terytorium Wspólnoty
nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających zmianę miejsca pobytu
od ............................................ do ....................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. Kodeks Karny – Dz. U. Nr 88, poz. 553 z 1997 r. z późn. zm.) Oświadczam, Ŝe dane i informacje
zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe.
………………………………………….
(podpis)
……………………………………………
(miejsce i data)