czEs(: A

! i : . - F ' 1 r r i I. F l
-1-,1
, . t . jt , ) t i . o , ) . , l t r /"1\;,, .i r, i, ,{:t ;, r. i., . l
KowE
i\,lAJAI
oS!,vtADczENrE
radnegoPowiatu
jpo
'i. O:;jbaskladaj4ca
jest do zgodnegoz prawdfustarannego
oswiadczenie
izupelnego
obowiEzana
wypelnieniaka2d€jz nibryk.
2. Je:eli poszczeg6lne
rubrykinieznajduiaw konkretnymprzypadkuzastosowania,nalezywpisa6,l1lg
dolvczv".
poszczeg6lhych
3. Osobaskladalqcaosvviadci.enie
obowi?ana jest ok.e5li6przynale2no66
sk+adnik6w
i
rhaj4tku
objQtego
dochod6w
izobowiqzafi
do
m6j4tku
odrQbnego
malzefsk4
Faiqtkowych,
wsp6lnoSciqmajqtkowE,
o staniemalqtkowymdotyczyrnal4tkuw kraju i za granlcq.
4. Odwladczenie
o staniemaj4tkowymobejmuler6wnie2wlerzytelnosciplenletne.
5. Oswladczonie
A oswladczenia
zawartes4 informacjoiawne,w czQsciB za6 ihformacjoniejawnedotyczqce
6: W ilzQEci
skladajqcego
oswiadczonleorazmiejscapolozenianieruchomosci.
adresuzamieszkanla
czEs(:A
Ja,nizeipodpisany(a),
llodzony(a)
.....4.1...4fi..,4.9AiJ:.,..................w................'']_4-e,-L.€kqH
powiatowym
(Dz U. 2 2001r. Nr
pq zapoznaniu
sie z przepisami
ustawyz dnia5 czerwca1998r. o samorzqdzie
poz,
poz.
poz.
poz
poz.
113,
984,
Nr
153,
1271,Nr 200,poz.
1592
o2z
z
2002
r.
Nr.23,
220,
Nr
62,
558,
Nr
142,
posiadam
poz,
wchodzqcew sklad
1688 i Nr 214,
1806),zgodniez aft 25c lei ustav/yoswiadczam,2e
majEtkowej
lubstanowi4ce
rn6jmajqtekodrcbny;
maDeiskiejwsp6lnosci
t.
ZasotlypieniQzne:
- Srodki
pieniezne
polskiej:
zgromadzone
wwalucie
@M
s onfom p/ sA 2 o o , +marl 8ok@siqirom pl, lel /lar (0-221626 s2 95, lo 22) 626 92 97
m 2,owarto6ci:
2.Mirlszkanieopowierzchni:...7-t1..:...q3-716q........
. .......
? r]..^..1:rch^,^
r^lnA
roclzajgospodarstwa:
.....1:Yts,...
.4?,.!lj.(!.1..
. .. , powierzchnia;..........
........
........
. ..........
rodzajzabudowy:
Z tegotytuluosiagnAlem(ehdw rokuubiegtm przych6di doch6dw wysoko6ci:
4. InnenieruchomoSci:
powiezchnia:
...........
...........:,...
.........
-..........
)i2.1.?J!42....Q...14..h=2......t:..... 2.r.4.........,....
...........
o \uarto6ci:
1..
-,)i.9P...:...",.::..
q Ulprawny:.....,.H.,
?-!+1a(...
:...t2(t?-P!-*Al
t.
z udzialemp wiatowyohos6b prawnychlub
1. Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowych
przedsiebioic6w,
w kt6rychuqzestniczq
takieosoby- alezypodacliczbei emiteitaudzial6w:
uclzialy
te stanowiapakietwiQkszy
niz 10%udzial6ww sp6lcd:
w rokuubiegtmdoch6dw wysokosci;.......
Z tegotytuluosiegnqlem(?lam)
- nale2ypodacliczbei emitentaudzial6w:
2. Posiadamudziatyw innychsp6lkachhandlowych
N )L-- DO|YAJV
w rokuubieglymdoch6dw wysokosci:
Z tegotytuluosiqgnqlem(elam)
M
akcjew spolkachhandlowych
z udzialempowiatowych
os6bprawnychlub
1 Posiadam
podai
plzedsiQbiorc6w,
nale2y
liczbeiemitentaakcji:
w kt6rychuczestniczE
takieosoby
pl tEttta\la 24 626s295,(0 22)026e2sj
ovlwsiQnfomprsp z o o , emailrBoK@sisnrom
alicjite sl; iii1;li:ei!rii,ii:i
r,.l ir.:',,f .r i
:,f,!:r.u
w rokuubieglymdoch6dw wysokosci:
Z tegotytuluosiagn4tem(Qlam)
- nalezypodaCliczbQi emltentaakcji:
2. Posiadamakcjew innychsp6lkachhandlowych
w rokuubieglymdoch6dw wysokosci:
Z tegotytuluosiqgnalem(Qlam)
(ndbylm6jmalzoneki
do jego majqtku
z wyl4czeniem
mieniaprzynale2nego
Nabylem(am)
od SkarbuPaistwa;innej.paistwowej
oso y prawnej,jednosteksamczqdiJ.
odrebnego)
inienie,kt6re
ich zwiqzk6wlub6d komunalnej
osoby rawnejnastQpujace
terytorialnego,
podlegalo
zbyciuw drgdzepzetargu:- nalezypoda6opjsmieniai datenabycia,od kogo:
vt.
gospodarcza
(nale2ypodadformeprawnai pzedmiotdzialalnogci):
1. Ftowadzedzialalnose
-wsp6lnie
z innyrniosobami:
.2,,...1!{L?!.,...1,t:Htc.!.....
... ................................
Z:tegotytuluosiagnqlem(elam)
w rokuubieglympzych6di doch6dw wysokosd:
'..PMn--cAr,p',(r92'.1..!.7"i1...:r........
.............tr"81t2e..,2hiq?-51'16.?-....:t--..
pelnomobnikiem
gospodarcze
dzialalno6cie
lubjestempzedstawicielem
takiej
2.z:atzqdzam
(nalezy
podaC
pfawnei
przedmiot
dzialalno56i):
dzialalnoi;ci
forme
-wspolnie
z innymiosobami:
;: tegotytoluosiqgnqtem(elam)
w rokuubieglymprzych6di doch6dw wysokosci:
owwlEnromplsp
pt,ler/rai (0 22)626!2 s5,{0 22)626e2s7
zoo,e-marl BoK@srsnrorm
sp6lki):..l-)t.c-...)N.l\CA .. ............................
siedziba
W sp6{kachhandlowych(nazwa,
.........."....
-jesrtemczlonkiemzaz4du(odkiedy)i
-je$temczlonkiem
kom
w rokuubieglymdoch6dw wysok
Z nsgotytuluosiqgn4lem(Etam)
vt.
zarobkowejlubzajQe,z podaniem
lub innejdzialalno6ci
lnnedochodyosieganez tytuluzatrudnienia
Lt:Lt-t.t..?,b-h
(1.
x
o wadoScipowyzej10 000 zlotych(w przypadkupoiazd6w
Skladnikimieniaruchomego
nale2ypodadmarke,modeli rok produkcji):... .....:",.........,.....
mechanicznych
x
pieniezneo wartogcipowyzejl0 000zlotych,w tym zaciqgnietekfedw i pozyczki
Zobowiezania
na jakichzostalyudzielone(wobeckogo,w zwiEzkuz jakimzda niern,w jakiej
oraZ:warunki,
: ......:...
wysoko6ci)
4 l*.:!-2 [........
.8.-€7-.k:
......,........
.... ..k.1t]t-5-q4zie.1........g-A..,6..6
An/J A
pl lel/rar lo 221626s2s5,lo 22)62692 9r
O|'W6(rnrornp sp z o o , e mail:3ol<@s'onro.m
art 233S 1 Kbdeksukarnegoza Podan|e
i2 na podstawie
sktadamgwiadomy(a),
oswladczenie
owyzsze
pozbawienla
wohosci
nieFawdylubzat4enieprawdygrozikard