Zastosowanie echokardiografii w obrazowaniu aorty piersiowej ze

PRACE POGL¥DOWE
Bronis³aw CZECH1
Ewa KUCEWICZ2
Leszek BUZUN1
Zastosowanie echokardiografii w obrazowaniu
aorty piersiowej ze szczególnym
uwzglêdnieniem œródoperacyjnego badania
przezprze³ykowego (TEE)
The use of echocardiography in visualisation of thoracic
aorta. The role of intraoperative transoesophageal
echocardiography (TEE)
Klinika Kardiochirurgii Akademii Medycznej
w Bia³ymstoku
Kierownik Kliniki: Dr n. med. Bronis³aw Czech
1
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej w Bia³ymstoku
Kierownik Kliniki:
Dr n.med. Andrzej Siemi¹tkowski
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
mia¿d¿yca aorty
echokardiografia przezprze³ykowa
chirurgia serca.
Additional key words:
aortic atherosclerosis
transesophageal echocardiography
cardiac surgery
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Bronis³aw Czech
Klinika Kardiochirurgii AMB
Szpital Kliniczny Akademii Medycznej
ul Sk³odowskiej-Curie 24a
15-276Bia³ystok
1062
Echokardiografia przezprze³ykowa
s³u¿y miêdzy innymi do obrazowania
aorty w odcinku piersiowym. Metoda
pozwala na rozpoznanie têtniaków, ich
rozwarstwieñ, blaszek mia¿d¿ycowych, urazów, koarktacji, patologii zastawki aortalnej, powik³añ bakteryjnego zapalenia wsierdzia. W rozpoznawaniu rozwarstwieñ aorty piersiowej
echokardiografia okazuje siê mieæ
przewagê nad innymi badaniami. Wykonywana jest szybko, przy ³ó¿ku chorego i niewielkim nak³adem kosztów.
TEE aorty piersiowej jest czu³ym badaniem przesiewowym u pacjentów
poddawanych operacjom serca. Badanie wykrywa obecnoœæ blaszek mia¿d¿ycowych w aorcie piersiowej i pozwala oceniæ ich morfologiê. Z ³atwoœci¹ wyró¿nia siê blaszki o du¿ym potencjale zatorowym (uszypu³owane,
ruchome, o nierównej powierzchni) i
identyfikuje chorych o wysokim zagro¿eniu zatorowoœci¹. Po pewnym rozpoznaniu mia¿d¿ycy aorty wstêpuj¹cej
sugeruje siê zmianê strategii operacji
w celu wyeliminowania powik³añ neurologicznych.
Transoesophageal echocardiography is an effective tool in visualisation of intrathoracic aorta. It is highly
sensitive in diagnosis of aneurysms,
atheromas, posttraumatic ruptures,
abnormalities of aortic valve, and complications of bacterial endocarditis. It
is superior to other methods in diagnosis of aortic dissection. It is rapid,
cheap and can be done at the bedside.
TEE is especially helpful in patients undergoing cardiac operations. It makes
possible the detection of atheromatosis and assessment of plaque morphology in thoracic aorta. In cases with
high risk of peripheral embolisation
the surgical strategy is changed.
Postêp technologiczny, który nast¹pi³ w
ci¹gu ostatnich dwudziestu lat sprawi³, ¿e
echokardiografia sta³a siê podstawow¹ metod¹ nowoczesnej diagnostyki chorób serca. Echokardiografia przezprze³ykowa jest
jednym z najnowszych osi¹gniêæ w tej dziedzinie. Rozszerza siê jej zastosowanie kliniczne. Szczególne znaczenie przypisuje siê
tej metodzie w podejmowaniu rozstrzygaj¹cych decyzji klinicznych i monitorowaniu
uk³adu kr¹¿enia w czasie operacji i intensywnej terapii.
Echokardiografia przezprze³ykowa s³u¿y miêdzy innymi do obrazowania aorty w
odcinku piersiowym, gdzie s¹siaduje ona z
prze³ykiem. Dystalny odcinek aorty wstêpuj¹cej i proksymalny ³uku s¹ niewidoczne
(strefa œlepa), gdy¿ tchawica wype³niona
powietrzem, umiejscowiona miêdzy prze³ykiem a aort¹, uniemo¿liwia uzyskanie czytelnych projekcji tych fragmentów. Bli¿szy i
œrodkowy odcinek aorty wstêpuj¹cej mo¿-
na ogl¹daæ w projekcji przezprze³ykowej
œrodkowej, na wysokoœci prawej têtnicy p³ucnej. Rotuj¹c g³owicê w tej samej pozycji do
k¹ta 100-150o uzyskuje siê obraz aorty wstêpuj¹cej w osi d³ugiej. Z projekcji czterojamowej nale¿y g³owicê obracaæ w lewo a¿
do uzyskania po³o¿onego centralnie okrêgu, który odpowiada aorcie zstêpuj¹cej w
przekroju poprzecznym. Rotacja g³owicy
pozwala na ogl¹danie aorty w osi d³ugiej.
Bardzo trudna jest anatomiczna lokalizacja
zmian w odcinku zstêpuj¹cym aorty piersiowej. Mo¿na to zrobiæ podaj¹c odleg³oœæ
zmiany od zêbów lub od odejœcia têtnicy
podobojczykowej lewej. Obraz ³uku uzyskuje
siê wycofuj¹c sondê na odleg³oœæ 20-25 cm
od zêbów, bez rotacji k¹ta wi¹zki ultradŸwiêków. £uk aorty po³o¿ony jest przed prze³ykiem dlatego podci¹gaj¹c sondê nale¿y j¹
obracaæ w prawo. W ten sposób ³uk aorty
znajdzie siê w centrum obrazu [19].
Zastosowanie TEE do oceny aorty pier-
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
B. Chech i wsp.
siowej pozwala na rozpoznanie jej têtniaków, rozwarstwieñ, obecnoœci blaszek mia¿dzycowych, pourazowych pêkniêæ, koarktacji, patologii zastawki aortalnej, powik³añ
bakteryjnego zapalenia wsierdzia (ropieñ
oko³ozastawkowy). W rozpoznawaniu ropni TEE charakteryzuje siê 100% czu³oœci¹,
a badanie przez œcianê klatki piersiowej tylko 36% [12].
Porównanie ró¿nych metod diagnostycznych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, aortografia) w rozpoznawaniu rozwarstwieñ aorty piersiowej wykazuje przewagê echokardiografii nad innymi technikami. Wykonywana jest szybko, przy ³ó¿ku chorego i niewielkim nak³adem kosztów. Ma to szczególne znaczenie
u chorych z niestabilnym uk³adem kr¹¿enia. Zastosowanie techniki Dopplera pozwala dodatkowo oceniæ stopieñ niedomykalnoœci zastawki aortalnej. W czasie badania
rozpoznaje siê ewentualn¹ obecnoœæ p³ynu w worku osierdziowym i skrzeplin w fa³szywym œwietle aorty. Mo¿na stwierdziæ, czy
têtnice wieñcowe s¹ objête rozwarstwieniem. Uwa¿a siê, ¿e czu³oœæ metody w rozpoznawaniu rozwarstwienia œciany aorty w
odcinku piersiowym wynosi 99%, a specyficznoœæ 98% [3]. Wczeœniejsze doniesienia wskazywa³y na ni¿sz¹ specyficznoœæ
TEE (76,9%). Poprawa wyników w ostatnich latach zwi¹zana jest z wiêkszym doœwiadczeniem badaj¹cych i rozpoznawaniem artefaktów mog¹cych mieæ wp³yw na
fa³szywie dodatnie rozpoznania [14]. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa dostarczaj¹ pewnych informacji diagnostycznych tak¿e z zakresu fragmentów
aorty niewidocznych w TEE. Przewaga TEE
wynika z mo¿liwoœci wykonania diagnostyki natychmiast, w krótkim czasie i bez koniecznoœci transportu chorego. Wybiera siê
j¹ w przypadku urazu aorty lub rozwarstwienia têtniaka. W sytuacjach planowych kiedy czas wykonania badania i jego dostêpnoœæ maj¹ mniejsze znaczenie proponuje
siê rezonans lub tomografiê. Oba badania
nie wymagaj¹ sedacji, a wynik jest w znacznie mniejszym stopniu zale¿ny od doœwiadczenia badaj¹cego [14]. W têpych urazach
komunikacyjnych klatki piersiowej TEE jest
badaniem przesiewowym. Brak pewnego
rozpoznania po jego wykonaniu kwalifikuje
chorego do aortografii. W urazach klatki piersiowej TEE dostarcza dodatkowych cennych
informacji (funkcja zastawek serca, p³yn w
worku osierdziowym) [20].
Dramatycznym powik³aniem chorób
serca s¹ zatory centralnego uk³adu nerwowego. ród³em zatorów s¹ skrzepliny w lewej komorze, lewym przedsionku lub paradoksalnie w prawym przedsionku przy
wspó³istnieniu otworu w przegrodzie miêdzyprzedsionkowej. Wszczepione sztuczne
zastawki serca w pozycjê mitraln¹ lub aortaln¹ sprzyjaj¹ tworzeniu siê skrzeplin z konsekwencj¹ zatorowoœci. To samo dotyczy
bakteryjnego zapalenia wsierdzia z obecnoœci¹ wegetacji na objêtej procesem chorobowym zastawce. Okazuje siê jednak, ¿e
w oko³o 40% udarów niedokrwiennych mózgu nie udaje siê ustaliæ Ÿród³a zatoru. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e zmiany mia¿d¿ycowe w odcinku piersiowym aorty nie s¹
przyczyn¹ zatorów. Stwierdzenie mia¿d¿yPrzegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
cy w czêœci wstêpuj¹cej aorty piersiowej jest
raczej dowodem na istnienie uogólnionego
procesu mia¿d¿ycowego. Sytuacja ulega
zmianie w pewnych stanach klinicznych.
Leczenie trombolityczne, zabiegi kardiochirurgiczne i inne procedury inwazyjne inicjuj¹ uruchomienie materia³u zatorowego z
aorty [4]. W 1996 roku przeprowadzono ponad 800000 operacji pomostowania têtnic
wieñcowych na œwiecie i liczba ta z roku na
rok roœnie. Ta grupa chorych jest szczególnie predysponowana do powik³añ neurologicznych ze wzglêdu na uogólnion¹
mia¿d¿ycê i czêsto zaawansowany wiek
[18]. Ludzie starsi s¹ coraz czêœciej kwalifikowani do leczenia operacyjnego choroby
wieñcowej nie tylko dlatego, ¿e rozwój medycyny znacznie wyd³u¿y³ czas ¿ycia w populacji ludzkiej, ale tak¿e dlatego, ¿e pacjenci w podesz³ym wieku odnosz¹ nie kwestionowan¹ korzyœæ z takiej terapii. Powik³ania
neurologiczne przejœciowe i utrwalone wystêpuj¹ w grupie ludzi w zaawansowanym
wieku statystycznie czêœciej i mimo poprawy stanu kardiologicznego po operacji powoduj¹ dramatyczne konsekwencje. Entuzjazm w kwalifikowaniu pacjentów z tej grupy do operacji pomostowania têtnic wieñcowych musi byæ hamowany w oparciu o
dane statystyczne, które jednoznacznie dowodz¹ zwiêkszonego ryzyka powik³añ neurologicznych i wy¿szej œmiertelnoœci [21].
Udar mózgu jest powa¿nym powik³aniem operacji serca. Potwierdzone klinicznie i autopsyjnie zmiany w OUN s¹ przyczyn¹ 20% zgonów po operacjach pomostowania têtnic wieñcowych. Czynnikami
ryzyka wyst¹pienia udaru niedokrwiennego
mózgu po operacji s¹: mia¿d¿yca aorty,
wspó³istniej¹ca choroba naczyñ mózgowych, zaawansowany wiek, przebyta operacja rewaskularyzacji têtnic wieñcowych,
cukrzyca, niestabilna postaæ dusznicy bolesnej, nadciœnienie têtnicze, wspó³istniej¹ca choroba p³uc, mia¿d¿yca naczyñ obwodowych, wyd³u¿ony czas kr¹¿enia pozaustrojowego i niskie ciœnienie krwi w okresie oko³ooperacyjnym. Badaj¹c grupê 1200
pacjentów udowodniono niezale¿ny i znamienny zwi¹zek pomiêdzy obecnoœci¹
zmian mia¿d¿ycowych w odcinku wstêpuj¹cym aorty i wyst¹pieniem incydentów neurologicznych [5,16].
Mia¿d¿yca aorty wstêpuj¹cej mo¿e rozwijaæ siê w trzech ró¿nych postaciach.
Pierwszy typ, opisywany jako aorta porcelanowa charakteryzuje siê obecnoœci¹ litych,
zwapnia³ych zmian obejmuj¹cych ca³y obwód aorty. W typie drugim obecne s¹ w
œwietle naczynia nierówne, postrzêpione,
wrzodziej¹ce blaszki. Typ trzeci polega na
gromadzeniu siê w œcianie aorty substancji
o konsystencji pasty do zêbów zawieraj¹cej
z³ogi cholesterolu. Naj³atwiejsza do przedoperacyjnego rozpoznania jest mia¿d¿yca
typu pierwszego, wyraŸnie widoczna w angiografii. Rozpoznanie typu trzeciego jest
bardzo trudne. Doœwiadczony chirurg ogl¹daj¹c aortê w polu operacyjnym mo¿e podejrzewaæ ciê¿k¹ mia¿d¿ycê na podstawie
jej doœæ charakterystycznego wygl¹du. Aorta
jest blada, z nadmiernie zaakcentowanymi
naczyniami od¿ywczymi (vasa vasorum) i
nieruchom¹, przyroœniêt¹ do warstwy sprê¿ystej przydank¹ [13]. Odcinkowe pogrubie-
nie b³ony wewnêtrznej do 3 mm jest oceniane jako œredniego stopnia zaawansowanie
mia¿d¿ycy, gruboœæ b³ony do 5 mm okreœla
zaawansowan¹ mia¿d¿ycê, natomiast gruboœæ powy¿ej 5 mm stanowi o rozpoznaniu
ciê¿kiej mia¿d¿ycy aorty. Najbardziej niebezpieczne s¹ zmiany ruchome, wrzodziej¹ce i
pokryte skrzeplinami.
Najwiêksze zagro¿enie uruchomienia
materia³u zatorowego nastêpuje w czasie
dotykania aorty, jej kaniulacji, klemowania i
zdejmowania klemu z aorty oraz wykonywania zespoleñ proksymalnych. Pos³uguj¹c
siê badaniem przezczaszkowym z zastosowaniem metody dopplera udowodniono, ¿e
w czasie zdejmowania klemu z aorty pojawia siê najwy¿sze ryzyko zatorowoœci [1].
Materia³em zatorowym s¹ najczêœciej fragmenty blaszek mia¿d¿ycowych lub skrzeplin
oderwanych z aorty wstêpuj¹cej. Echograficzna lokalizacja zdrowych obszarów œciany aorty u³atwia wybór miejsca wprowadzenia kaniuli aortalnej, za³o¿enia klemu i zespoleñ proksymalnych pomostów. Obecnoœæ blaszek mia¿d¿ycowych w aorcie wstêpuj¹cej rozpoznaje siê œródoperacyjnie u¿ywaj¹c obrazowania ultrasonograficznego
g³owic¹ przyk³adan¹ bezpoœrednio na aortê (EPI – epiaortic) [11,23]. Jest to z³oty standard w wykrywaniu zmian mia¿d¿ycowych
aorty, szczególnie w miejscach, które s¹ niedostêpne badaniu TEE. Zastosowanie tej
metody przed³u¿a czas trwania zabiegu,
wprowadza ryzyko zainfekowania pola operacyjnego, wymaga specjalistycznego
sprzêtu i wyszkolonego personelu. Oœrodki, w których badanie wykonuje siê, rutynowo oceniaj¹ je jako proste, szybkie i przeprowadzane bez powik³añ [15]. Palpacyjna
ocena mia¿d¿ycy jest niewiarygodna. W badaniu przeprowadzonym przez Kanchuger
i wsp. chirurdzy oceniali stan aorty przy ciœnieniu systemowym 90 mmHg. Mimo takiego udogodnienia w 31% przypadków
postawiono fa³szywie ujemn¹ diagnozê [7].
Idealn¹ metod¹ by³aby echokardiografia
przezprze³ykowa. Niestety, z powodu po³o¿enia tchawicy i oskrzeli na drodze fal ultradŸwiêkowych TEE obrazuje tylko 42% odcinka aorty wstêpuj¹cej i mo¿e nie zarejestrowaæ istotnych zmian mia¿d¿ycowych.
ObecnoϾ cewnika Swan-Ganza w prawej
ga³êzi têtnicy p³ucnej kreuje sztuczne cienie w œrodkowym odcinku aorty wstêpuj¹cej, które mog¹ byæ mylnie interpretowane.
Konstadt i wsp. wykazali, ¿e badanie TEE
aorty piersiowej jest czu³ym badaniem przesiewowym u pacjentów poddawanych operacjom serca. Obecnoœæ blaszek mia¿d¿ycowych w aorcie piersiowej wskazuje na
wysokie prawdopodobieñstwo mia¿d¿ycy w
aorcie wstêpuj¹cej. Metoda jest czu³a, ale
wykazuje ograniczon¹ specyficznoœæ [10].
Obecnoœæ mia¿d¿ycy w aorcie wstêpuj¹cej
rozpoznaje siê u 60-90% chorych poddawanych operacjom serca [22]. Czêstoœæ wystêpowania powik³añ neurologicznych po
operacjach serca wzrasta w grupie pacjentów ze zwê¿eniem têtnic szyjnych. Wareing
i wsp. proponuj¹ przedoperacyjn¹ ocenê têtnic szyjnych i ultrasonograficzne, œródoperacyjne obrazowanie aorty wstêpuj¹cej u
wszystkich chorych po 65 roku ¿ycia i u
m³odszych pacjentów, u których wystêpuj¹
czynniki ryzyka mia¿d¿ycy i objawowe zwê1063
¿enie têtnic szyjnych [24]. Po pewnym rozpoznaniu mia¿d¿ycy aorty wstêpuj¹cej sugeruj¹ zmianê strategii operacji w zale¿noœci od nasilenia zmian. Modyfikacja techniki operacyjnej obejmuje kaniulacjê têtnicy
udowej, nie u¿ywanie klemu lub technikê
jednego klemu, zastosowanie wstecznej
kardioplegii, w skrajnej mia¿d¿ycy wymianê aorty wstêpuj¹cej. Wprowadzono z powadzeniem technikê chirurgiczn¹ zwan¹
„no-touch”. Polega ona na wy³¹czeniu aorty z wszelkich manipulacji chirurgicznych.
Zabieg przeprowadza siê w hipotermii. Serce zostaje zatrzymane w mechanizmie migotania komór. Zespolenia dystalne z wykorzystaniem ¿y³y odpiszczelowej s¹ wykonywane typowo. Zespolenia proksymalne
wszyte zostaj¹ w konwencji koniec do boku
do têtnicy piersiowej wewnêtrznej [13]. Kolejnym rozwi¹zaniem, które eliminuje klemowanie aorty jest za³o¿enie cewnika Foleya
do aorty wstêpuj¹cej i nape³nienie balonu
odpowiedni¹ iloœci¹ p³ynu, co spowoduje
zatrzymanie przep³ywu krwi. Balon powinien
byæ umieszczony nad zastawk¹ aortaln¹ i
nie mo¿e upoœledzaæ przep³ywu w pniu ramienno-g³owowym [17]. Prawid³owa pozycja balonu powinna byæ zweryfikowana w
badaniu TEE. Blauth i wsp. udowodnili
wspó³istnienie ciê¿kiej mia¿d¿ycy aorty
wstêpuj¹cej z mia¿d¿yc¹ têtnic krezkowych,
co jeszcze pogarsza rokowanie [2]. Strategia postêpowania oko³ooperacyjnego polega na prewencji zatorowoœci. Dzia³aniem z
wyboru jest rozpoznanie mia¿d¿ycy aorty
wstêpuj¹cej i redukcja manipulacji chirurgicznych na aorcie do minimum.
Karalis i wsp. dowodz¹, ¿e morfologiê
blaszki mia¿d¿ycowej najlepiej mo¿na oceniæ u¿ywaj¹c TEE [8]. Z ³atwoœci¹ wyró¿nia
siê blaszki o du¿ym potencjale zatorowym
(uszypu³owane, ruchome, o nierównej powierzchni) i identyfikuje chorych o wysokim
zagro¿eniu zatorowoœci¹. W grupie pacjentów, u których z ró¿nych powodów wykonywano ambulatoryjnie TEE zmiany mia¿d¿ycowe lokalizowano najczêœciej w aorcie
zstepuj¹cej. Aorta zstêpuj¹ca jest ³atwo dostêpna badaniu TEE u prawie wszystkich
pacjentów zarówno w projekcjach w osi d³ugiej i krótkiej. Hartman i wsp. sugeruj¹ istnienie œcis³ej korelacji pomiêdzy rozpoznaniem mia¿d¿ycy w aorcie zstêpuj¹cej a wy-
1064
st¹pieniem zawa³u mózgu u chorych poddawanych operacji pomostowania têtnic
wieñcowych [6]. Potwierdzenie tej koncepcja wymaga kontynuowania badania na du¿ej grupie chorych.
Têtniaki, a zw³aszcza podejrzenia rozwarstwienia uzasadniaj¹ we wszystkich
przypadkach wykonanie TEE. Metoda ta
pozwala na postawienie precyzyjnego rozpoznania, ustalenie miejsca i stopnia uszkodzenia œciany aorty. Badanie powinno byæ
przeprowadzane na oddziale intensywnej
terapii, pod kontrol¹ ciœnienia têtniczego
krwi. Podczas badania nale¿y unikaæ wzrostów ciœnienia i nieostro¿nych manipulacji
sond¹. Wprowadzona sonda znajduje siê w
pewnej odleg³oœci od opuszki aorty, bêd¹cej najczêœciej miejscem rozwarstwienia, co
ogranicza ryzyko badania. W wybranych
przypadkach TEE powinno byæ wykonywane na bloku operacyjnym. Badanie przezprze³ykowe umo¿liwia bezpoœredni¹ kontrolê zabiegu chirurgicznego têtniaka rozwarstwiaj¹cego aorty [9].
Piœmiennictwo
1. Barbut D., Hinton R.B., Szatrowski J. et al.: Cerebral emboli detected during bypass surgery are associated with clamp removal. Stroke 1994,25,2398.
2. Blauth Ch.I., Cosgrove D.M., Webb B.W. et al.:
Atheroembolism from the ascending aorta. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992, 103, 1104.
3. Daniel W.G., Mugge A.: Transesophageal echo-cardiography. Review articles. N. Engl. J. Med. 1995,
332,1268.
4. Davila-Roman V.G., Barzilai B., Wareing T.H. et
al.: Atherosclerosos of the ascending aorta.
Prevalance and role as an independent predictor of
cerebrovascular events in cardiac patients. Stroke
1994, 25, 2010.
5. Grogore A.M., Grocott P.G.: Pro: Epiaortic scanning
is routinely necessery for cardiac surgery. J.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000, 14, 87.
6. Hartman G.S., Bruefach M., Yao F.S. et al.: Relationship between the assessed atheromatous disease of the descending aorta and stroke in CABG
patients. Anesthesiology 1994, 81, A109.
7. Kanchuger M., Marschall K., Tissot M. et al.:
Epiaortic ultrasonography is superior to biplane
transesophageal echocardiography or surgical palpation in detecting ascending aortic atherosclerosis.
Anesthesiology 1994, 81, A110.
8. Karalis D.G., Chandrasekaran K., Victor M.F. et al.:
Recognition and embolic potential of intraaortic atherosclerotic debris. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 17, 73.
9. Klimczak K.: Echokardiografia przezprze³ykowa;
Choroby aorty piersiowej. Wydanie 1. Urban & Partner, Wroc³aw 2000.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
10. Konstadt S.N., Reich D.L., Kahn R. et al.:
Transesophageal echocardiography can be used to
screen for ascending aortic atherosclerosis. Anesth.
Analg. 1995, 81, 225.
11. Konstadt S.N., Reich D.L., Quintana C. et al.: The
ascending aorta: How much does transesophageal
echocardiography see? Anesth. Analg. 1994, 78,
240.
12. Leung D.Y.C., Cranney G.B., Hopkins A.P. et al.:
Role of transoesophageal echocardiography in the
diagnosis and management of aortic root abscess.
Br. Heart J. 1994, 72, 175.
13. Mills N.L., Everson Ch.T.: Atherosclerosis of the
ascending aorta and coronary artery bypass. Pathology, clinical correlates and operative management.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 102, 546.
14. Moodie D.S.: transesophageal echocardiography
of the aorta. Cleve Clin. J. Med. 2000, 67, 421.
15. Ohteki H., Itoh T., Natsuaki M. et al.: Intraoperative
ultrasonic imaging of the ascending aorta in ischemic
heart disease. Ann Thorac Surg 1990,50,539.
16. Ostrowski J.W., Kanchuger M.S.: Con: Epiaortic
scanning is routinely necessery for cardiac surgery.
J Cardiothorac Vasc Anesth 2000,14,91.
17. Paul D., Hartman G.S.: Foley balloon occlusion of
the atheromatous ascending aorta: the role of
transesophageal echocardiography. J. Cardiothorac.
Vasc. Anesth. 1998, 12, 61.
18. Roach G.W., Kanchuger M., Mangano Ch.M. et
al.: Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N. Eng. J. Med. 1996, 235, 1857.
19.Shanewise J.S., Cheung A.T. et al.: ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative
multiplane transesophageal echocardiography examination: recomendation of the American Society
of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologist Task Force for Certification in
Perioperative Transesophageal Echocardiography.
Anesth Analg 1999, 89, 870.
20.Smith M.D., Cassidy J.M., Souther S. et al.: Transesophageal echocardiography in the diagnosis of
traumatic rupture of the aorta. N. Engl. J. Med. 1995,
332, 356.
21. Tuman K.J., McCarthy R., Hassan Najafi P.H.D. et
al.: Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992,104,1510.
22. Sylivris S., Calafiore P., Matalanis G. et al.: The
intraoperative assessement of ascending aortic
atheroma: epiaortic imaging is superior to both
transesophageal echocardiography and direct palpation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1997, 11, 704.
23. Wareing T.H., Davila-Roman V.G., Barzilai B. et
al.: Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992, 103, 453.
24. Wareing T.H., Davila-Roman V.G., Daily B.B. et
al.: Strategy for the reduction of stroke incidence in
cardiac surgical patients. Ann. Thorac. Surg. 1993,
55, 1400.
B. Chech i wsp.