sporządzenie w polskich księgach zagranicznego aktu małżeństwa

...................................dnia………………………
…………………………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
reprezentowany przez………………………………………
(wpisać dane pełnomocnika)
…………………………………………………………….
(ostatni adres zamieszkania wnioskodawcy na terenie RP)
Nr dokumentu tożsamości ………………………………..
(dotyczy osoby składającej wniosek)
Nr telefonu………………………………………………..
(ewentualny telefoniczny kontakt na terenie RP)
KIEROWNIK
Urzędu Stanu Cywilnego
w ………………………………..
WNIOSEK
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego
zagranicznego aktu małżeństwa.
A. Proszę o rejestrację treści załączonego aktu małżeństwa Państwa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w : ………………………………………………..
(miasto i kraj)
Małżeństwo zostało zarejestrowane w : …………………………………………………………………………
(miasto lub urząd)
Dane dotyczące zawarcia małżeństwa:
data zawarcia małżeństwa……………………………………………………………………………………….
miejsce zawarcia małżeństwa…………………………………………………………………………………..
Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna
nazwisko w chwili
zawarcia małżeństwa
2. imię (imiona)
3. nazwisko rodowe
4. stan cywilny
5. data urodzenia
6. miejsce urodzenia
7. miejsce zamieszkania
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
Kobieta
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
verte
-2I.
Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna
Kobieta
8. nazwisko rodowe ojca
……………………………..
………………………………………
9. imię(imiona)ojca
……………………………..
………………………………………
10. nazwisko rodowe matki
……………………………..
………………………………………
11. imię(imiona) matki
……………………………..
………………………………………
II.
Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
małżeństwa:
12. mężczyzny ……………………………………………………………………………………………………….
13. kobiety
……………………………………………………………………………………………………….
14. dzieci
……………………………………………………………………………………………………….
Załączam odpis aktu w języku …………………………..oraz jego urzędowe tłumaczenie na język
polski.
Oświadczam , że w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego na terenie RP nie została
wpisana treść wymienionego aktu.
Uwaga: deklarowane dane, które nie występują w przedłożonym akcie , mogą zostać wpisane do
polskich ksiąg s.c. jeżeli zostaną potwierdzone przez dodatkowe dokumenty uzupełniające.
B. Uzupełnienie umiejscowionego aktu następującymi danymi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
C. Sprostowanie treści aktu w ten sposób, że
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Jako podstawę uzupełnienia /sprostowania aktu załączam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
D. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości uzupełnienia / sprostowania aktu.
-3Rezygnuję z powyższych czynności *.
Wnioskodawca: osoba której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra,mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia,
wnuk, osoba która wykaże interes prawny.
Pełnomocnik
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
*- w przypadku rezygnacji z czynności uzupełnienia lub sprostowania należy skreślić punkty B i C. , oraz zakreślić punkt D.