wniosek - Strona Miasta Radomska

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PROSIMY PRZECZYTAĆ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
Symbol komórki odpowiedzialnej
USC
O
USTALENIE
URZĄD MIASTA RADOMSKA
URZĄD STANU CYWILNEGO
ul. Narutowicza 1 tel. (0-44) 685-45-52/ fax.685-45-53
LUB
WNIOSEK
ODTWORZENIE TREŚCI
Numer procedury
04/ IV B
AKTU
MAŁŻEŃSTWA
Radomsko,
-
-
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię wnioskodawcy
Nazwisko wnioskodawcy
Adres zamieszkania: miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr dowodu osobistego
Nr lokalu
nr telefonu
Wydany przez
I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna
Kobieta
1. Nazwisko i imiona
2. Nazwisko rodowe
3. Stan cywilny
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia
5. Miejsce zamieszkania
II. Data i miejsce zawarcia małżeństwa: ..............................................................................................
...................................................................................................................................................................
III. Dane dotyczące rodziców:
Mężczyzny
Kobiety
1. Nazwisko i imiona ojca
2. Nazwisko rodowe
1. Nazwisko i imiona matki
2. Nazwisko rodowe
IV. Nazwisko noszone po zawarciu małżeństwa:
Mąż:
.......................................................................................
Żona:
.......................................................................................
Dzieci .......................................................................................
Prawdziwość powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:
1. ...............................................................................................................................................................
Nazwisko i imię
zam. w ..................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................
Nazwisko i imię
zam. w ..................................................................................................................................................
Załączam następujące dokumenty posiłkowe, które potwierdzają zgodność powyższych danych:
1. ..............................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
……………...……........………………
podpis przyjmującego
* Dokumenty te nie podlegają zwrotowi
* Niepotrzebne skreślić
.…………………............……………
podpis wnioskodawcy