Pobierz wniosek o bilet miesięczny

zAMÓruEillE BILETU MlEslĘGzNEGo ULGoWEGo
DANE o UŹYTKoWNIKU BILETU MlEslĘcZNEGo
*-§"
§\fi
NMW|sKo
PEsEL
ADRES ZAMELDOWANlA
[T-n
NR LoKALU
NR DoM
ULlCA:
TELEFoN
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
DANE o BlLEclE MlEslĘczNYM
wAżNy NA: MlEslĄc/RoK
2
0
POCZĄTKOWY
PRZYSTANEK
KwoTA
1
lTllr.
DWlE STRoNY
STRo
JE
TRASA:
[T-.l
PRZYSTANEK KOŃCOWY.
PASAZER UPRAWN|ONY DO KORYSTAN|A Z ULGI:
lULGA4%l
-
uczEŃ
51%-l
_
STUDENT Do uKoŃczENlA 26 RoKU zyclA, DoKToRANT
|ULGA
lm33%l lULGA 3?./.l luiGA i8% l luLGATaoz"l -
NAuczyclEl
oSoBA NlEwlDoMA
DzlEcl NlEpEŁNoSpRAwNE LuB D9TKNIETE lNwALlDzTwEM
NlEwlDoMy NlEzDoLNy Do sAMoDzlELNEJ EGzysTENcJl
DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
RODZAJ DOKUMENTU UPRAWN
EGO DO KORZYSTAN|A Z BILETU ULGOWEGO
NUMER DOKUMENTU UPRAWNI
Wzwiązku z ań..23ust.
1 pkt 1
ustawyz dnia 29 sierpnia 1997 oochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133
poz833)
WlaŻam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez firmę STANMAR KRAJ sP. J. w celu wydania biletu miesięcznego oraz prowadzenia ewidencji sprzedawanych biletów miesięcznych.
mam prawo do Wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania.
Bilet odbiorę w dniu
Data
..
. ,
.. ..
, ,
..
,..
.,.
..
, ,.
Telefon
,
..
Podpis wnioskodpwcy lub opiekuna prawnego .....,
zA BILET MlEslĘczNY
Niniejszy dowód wpłaty upoważnia do korzystania z linii
otzymania biletu, nie dłuzej jednak niz do 10 dnia miesiąca
_
DLA P
... ,., .do
---.....201..,.,
r.
lMlĘ lNAZWlsKo...
SKĄD
KWoTAWPŁATY
TRASA
..... DoKĄD
...
DATA
TAM...
..
TAM
lZ PoWRoTEM.
,,.... PoDPlsPRZYJMUJĄCEGoWPŁATĘ.
czasu