Wniosek Meritum Bank

Wniosek nr
o produkt Banku
Identyfikator Doradcy spisującego wniosek:
Dane o wnioskowanym kredycie:
W oparciu o moją zdolność kredytową proszę o wyliczenie kwoty kredytu/ limitu kredytu w karcie kredytowej, jaką Bank może mi
udzielić/przyznać wraz z kwotą i kosztami obejmującymi ochronę ubezpieczeniową oraz wariant kredytu i kosztów bez tej ochrony
i następnie udzielenie mi kredytu/przyznanie limitu kredytu w karcie kredytowej, w kwocie na którą się zdecyduję i zawrę umowę
o wybrany przeze mnie produkt Banku.
Cel kredytowania: □ dom – remont
□ dom – wyposażenie/meble □ dom – sprzęt AGD/RTV □ dom – sprzęt komputerowy
□ spłata – inne kredyty
□ spłata – karty kredytowe □ konsumpcja
□ uroczystości rodzinne
□ pojazd – zakup □ pojazd – naprawa □ pojazd – zakup akcesoriów □ edukacja – własna
□ edukacja – dzieci □ podróże/wakacje □ działalność – rozpoczęcie □ działalność – prowadzenie
□ hobby □ inwestycje □ inne
Dane Wnioskodawcy: □ Kredytobiorca 1
□ Kredytobiorca 2
[ Należy wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednich polach należy wpisać dane lub zaznaczyć znakiem X. ]
Imiona
Nazwisko
PESEL
Nazwisko panieńskie matki
□ Bezterminowo
Data ważności
Seria i nr Dowodu Osobistego
Organ wydający Dowód Osobisty
Rodzaj drugiego dokumentu: □ prawo jazdy
□ paszport polski
□ książeczka wojskowa
□ legitymacja emeryta/rencisty
□ nowa legitymacja studencka
□ legitymacja ubezpieczeniowa □ legitymacja służbowa
□ brak – oświadczenie
(MON, MSW, Policja, Wojsko)
Seria i nr drugiego dokumentu
Organ wydający drugi dokument
Stan cywilny: □ panna / kawaler
□ w związku małżeńskim
□ rozwiedziona / rozwiedziony
□ wdowa / wdowiec
□ w związku małżeńskim – rozdzielność majątkowa
□ w separacji
Dane dotyczące współmałżonka (wypełnić, jeżeli dotyczy):
Imię
Nazwisko
Oświadczenie o średnim dochodzie netto z 3 m-cy
zł
,
Oświadczenie o sumie miesięcznych zobowiązań kredytowych
,
Wykształcenie □ podstawowe / gimnazjum
□ zawodowe
□ wyższe 1. stopnia (licencjat / inżynier)
□ wyższe 2. stopnia (mgr)
Liczba osób na utrzymaniu
(osoby nieuzyskujące dochodu)
Liczba osób w gospodarstwie domowym
Status mieszkaniowy
□ średnie
□ wyższe 3. stopnia (dr)
(łącznie z Kredytobiorcą)
,
Koszty utrzymania i wydatki gospodarstwa domowego
Typ lokalu mieszkalnego
zł
□ mieszkanie
zł
□ dom
□ własnościowe/y
□ wynajmowane/y
□ spółdzielcze/y
□ służbowe/y
□ czynszowe/komunalne
□ przy rodzinie
Status własności samochodu (jeżeli dotyczy)
samochód 1
samochód 2
Telefon komórkowy
□ własność
□ własność
□ na kredyt
□ na kredyt
□ leasing
□ leasing
□ służbowy
□ służbowy
Telefon stacjonarny
Adres e-mail
Podanie adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za
bezpieczeństwo informacji przesyłanych drogą elektroniczną na wskazany przez Wnioskodawcę adres e-mail i numer telefonu komórkowego.
Wersja 2.1
Strona 1 z 5
Adres zameldowania:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres korespondencyjny:
□ taki sam jak zameldowania
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Okres zamieszkania
Czy Wnioskodawca posiada rachunek osobisty:
Całkowity staż pracy
(w latach)
□ TAK
(w latach)
□ NIE
Profesjonalista: □ TAK
□ NIE
Pracownik sektora publicznego □ TAK □ NIE
Średnie wpływy na konto (dotyczy profesjonalistów)
,
zł
Stopień/stanowisko (dotyczy pracowników sektora publicznego)
Dane o źródle dochodu 1:
Data rozpoczęcia
uzyskiwania dochodu
Data zakończenia
uzyskiwania dochodu
□ bezterminowo
Zawód wykonywany
Całkowity miesięczny dochód netto
zł
,
Waluta dochodu
Rodzaj źródła dochodu:
□
□
□
□
umowa o pracę
□ kontrakt wojskowy
□ kontrakt marynarski □ kontrakt menedżerski □ prezesi i członkowie zarządu
posłowie
□ umowa najmu
□ radni □ osoby duchowne □ mianowanie □ powołanie
emerytura/renta, symbol i nr świadczenia:
działalność gospodarcza
□ działy specjalne produkcji rolnej
Forma opodatkowania: □ zasady ogólne KPiR
□ podatek liniowy KPiR
Czy działalność gospodarcza była zawieszana □ tak
□ pełna księgowość
□ ryczałt
□ karta podatkowa
□ nie
Data ostatniego odwieszenia działalności
Czy obsługę księgową Pana/i firmy prowadzi biuro rachunkowe? □ tak
□ nie
W przypadku odpowiedzi twierdzącej na powyższe pytanie, należy wypełnić poniższe:
Czy wyraża Pan/i zgodę na kontakt Banku z biurem rachunkowym? □ tak
Dane biura rachunkowego (w przypadku zgody na kontakt):
□ nie
NIP
Nazwa
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
□ działalność rolnicza: liczba hektarów przeliczeniowych
Forma władania gruntami: □ własność □ dzierżawa
liczba właścicieli/dzierżawców
(Urząd Gminy, w której zarejestrowane jest gospodarstwo rolne)
Dane dotyczące pracodawcy 1 (nie dotyczy rolników):
NIP
Regon
Nazwa
Branża
Forma prawna
Wersja 2.1
Strona 2 z 5
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon stacjonarny do pracodawcy
Telefon komórkowy pracodawcy
Dane o źródle dochodu 2 (wypełnić, jeżeli dotyczy):
Data rozpoczęcia
uzyskiwania dochodu
Data zakończenia
uzyskiwania dochodu
□ bezterminowo
Zawód wykonywany
Całkowity miesięczny dochód netto
,
(nie dotyczy dotacji)
zł
Waluta dochodu
Rodzaj źródła dochodu:
□ umowa o pracę
□ kontrakt wojskowy
□ kontrakt marynarski □ kontrakt menedżerski □ prezesi i członkowie zarządu
□ posłowie
□ umowa najmu
□ radni □ osoby duchowne □ mianowanie □ powołanie
□ emerytura/renta, symbol i nr świadczenia:
□ działalność gospodarcza
□ działy specjalne produkcji rolnej
Forma opodatkowania: □ zasady ogólne KPiR □ podatek liniowy KPiR
Czy działalność gospodarcza była zawieszana □ tak □ nie
□ pełna księgowość
□ ryczałt
□ karta podatkowa
Data ostatniego odwieszenia działalności
Czy obsługę księgową Pana/i firmy prowadzi biuro rachunkowe? □ tak
□ nie
W przypadku odpowiedzi twierdzącej na powyższe pytanie, należy wypełnić poniższe:
Czy wyraża Pan/i zgodę na kontakt Banku z biurem rachunkowym? □ tak
Dane biura rachunkowego (w przypadku zgody na kontakt):
□ nie
NIP
Nazwa
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
□ działalność rolnicza: liczba hektarów przeliczeniowych
Forma władania gruntami: □ własność
liczba właścicieli/dzierżawców
□ dzierżawa
(Urząd Gminy, w której zarejestrowane jest gospodarstwo rolne)
□ dotacje unijne: wysokość rocznych dotacji unijnych
,
zł
data rozpoczęcia uzyskiwania dotacji
liczba ha rzeczywistych
Dane dotyczące pracodawcy 2 (nie dotyczy rolników):
NIP
Regon
Nazwa
Branża
Forma prawna
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon stacjonarny do pracodawcy
Telefon komórkowy pracodawcy
Dane o źródle dochodu 3 (wypełnić, jeżeli dotyczy):
Data rozpoczęcia
uzyskiania dochodu
Wersja 2.1
Data zakończenia
uzyskiwania dochodu
□ bezterminowo
Strona 3 z 5
Zawód wykonywany
Całkowity miesięczny dochód netto
,
zł
Waluta dochodu
Rodzaj źródła dochodu:
□ umowa o pracę □ umowa o dzieło/zlecenie □ kontrakt wojskowy □ kontrakt marynarski □ kontrakt menedżerski □ posłowie
□ prezesi i członkowie zarządu □ działalność rolnicza □ umowa najmu □ osoby duchowne □ radni □ mianowanie □ powołanie
□ emerytura/renta, symbol i nr świadczenia:
Dane dotyczące pracodawcy 3 (wypełnić, jeżeli dotyczy):
NIP
Regon
Nazwa
Branża
Forma prawna
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon stacjonarny do pracodawcy
Telefon komórkowy pracodawcy
Lp.
1
2
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pozostałe zobowiązania (w tym alimenty, udzielone poręczenia)
Rodzaj zobowiązania
Miesięczna wysokość zobowiązania
Wyrażam zgodę na zaproponowanie mi przez Bank warunków kredytowania, w tym okresu kredytowania, wysokości kredytu/limitu kredytu.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych, udostępnionych w niniejszym wniosku, również do zawarcia i realizacji Umowy
o kartę kredytową wydaną przez Bank, jeżeli zawrę z Bankiem taką umowę.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym, są prawdziwe i zostały przeze mnie podane
dobrowolnie. Upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do weryfikacji moich danych, również przy pomocy podmiotów współpracujących z Bankiem,
w tym do potwierdzania moich dochodów u mojego pracodawcy/we właściwym organie/podmiocie, podając cel w jakim dokonywana jest
weryfikacja. Jestem świadomy, że podanie przeze mnie danych ma istotne znaczenie dla oceny mojej zdolności kredytowej i możliwości
uzyskania kredytu i w przypadku kiedy dane te będą niezgodne ze stanem faktycznym spowoduje to moją odpowiedzialność karną z art. 297
§ 1 Kodeksu karnego.
Oświadczam, że przeciwko mnie ani mojemu małżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się
przeciwko mnie/nam żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczęte postępowanie egzekucyjne.
Oświadczam, że na dzień złożenia niniejszego wniosku nie ogłosiłem (nie ogłosiłam) upadłości ani nie złożyłem (nie złożyłam) wniosku o jej
ogłoszenie.
Przyjmuję do wiadomości, że Bank może odmówić udzielenia kredytu/ limitu kredytu, po złożeniu przeze mnie niniejszego wniosku lub po
ostatecznej weryfikacji odesłanych przeze mnie dokumentów, bez podania przyczyny, chyba że podstawą odmowy będą informacje zawarte
w bazie danych lub zbiorze danych Banku, wówczas Bank niezwłocznie przekaże mi informację wskazującą bazę danych, w której dokonano
sprawdzenia.
Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Piastowskiej 7 jako administrator danych osobowych zapewnia ochronę danych
osobowych i informuje, że dane osobowe Wnioskodawcy/Wnioskodawców będą przetwarzane w bankowym zbiorze danych w celu wykonania
czynności bankowych, których Wnioskodawca/Wnioskodawcy będzie/będą stroną oraz w celach marketingowych Banku. Zebrane dane
osobowe będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A.(BIK) w Warszawie oraz mogą być przekazywane do Związku Banków
Polskich w Warszawie. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą
przetwarzane przez Bank w przypadku nie udzielenia przez Bank kredytu/limitu kredytu na podstawie złożonego wniosku. Wnioskodawca ma
prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
Oświadczam, że:
1) otrzymałem formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego, zawierający informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie
zaciąganego zobowiązania kredytowego,
2) uzyskałem od Banku wyjaśnienia do wszystkich zgłoszonych przeze mnie wątpliwości co do zaciąganego zobowiązania kredytowego,
3) jestem świadomy ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do wystąpienia do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań również za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie,
ul. Modzelewskiego 77A.
Wyrażam zgodę* na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania zawartej z Bankiem umowy, dla celów marketingu
produktów i usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku oraz
podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy, także po wygaśnięciu tejże umowy oraz na otrzymywanie informacji handlowej
na wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość
w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Zgoda na przetwarzanie przez Bank danych osobowych może być odwołana przeze
mnie w każdym czasie.
Wyrażam zgodę* na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej z siedzibą w Warszawie, ul. Modzelewskiego 77A, informacji
stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, przez okres 5 lat po wygaśnięciu
zobowiązania wynikającego z zawartej z Bankiem umowy, na podstawie niniejszego wniosku. Potwierdzam, iż zostałem poinformowany, że
powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana.
Wersja 2.1
Strona 4 z 5
12. Wyrażam zgodę* na potrącenie na żądanie Banku z mojego wynagrodzenia za pracę moich zobowiązań z tyt. kredytu zgodnie z art. 91
Kodeksu Pracy. Niniejszym oświadczam, że nie odwołam niniejszej zgody aż do momentu całkowitej spłaty kredytu wraz z należnymi odsetkami
i opłatami. W przypadku wypowiedzenia bądź rozwiązania umowy o pracę zobowiązuję się do pisemnego zawiadomienia o tym fakcie Banku
w ciągu 7 dni.
13. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w Gdańsku, ul. Piastowska 7
(administratora danych) w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz przygotowania i przesłania mi propozycji zawarcia umowy dotyczącej
usług bankowych Meritum Banku ICB S.A., w tym również za pośrednictwem kanałów elektronicznych oraz telefonu, w przypadku nieudzielenia
mi kredytu na podstawie niniejszego wniosku. Bank informuje, że powyższa zgoda uprawniać będzie Bank do wystąpienia do Biura Informacji
Kredytowej S.A. w Warszawie o udostępnienie informacji niezbędnych do oceny zdolności kredytowej. Wnioskodawca ma prawo do wglądu
do swoich danych oraz ich poprawiania jak również do odwołania niniejszej zgody w każdym czasie.
*w przypadku niewyrażenia zgody należy skreślić „wyrażam zgodę”
Niniejszym oświadczam, że otrzymałem Tabelę Opłat, wyciąg z Warunków Ubezpieczenia oraz wzór umowy, którą zamierzam zawrzeć z Bankiem
i zostałem poinformowany o kosztach ubezpieczenia, które nie jest obowiązkowe i warunkach kredytu/limitu kredytu. Zostałem również
poinformowany i zgadzam się, że niniejszy wniosek będzie ważny przez 14 dni kalendarzowych od dnia jego podpisania.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym Wniosku.
(miejscowość)
(podpis Wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu Wnioskodawcy.
(miejscowość)
Wersja 2.1
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej)
Strona 5 z 5