- saint-lazare international

Klinika „Parc
Karta informacji medycznej
Saint-Lazare”
Zwrócić w dniu
KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ
Nazwisko i imię pacjenta :………………………………………………………………………
Nazwisko chirurga :……………………………………………………………………………..
Rodzaj zabiegu :……………………………………………………………………………..
Data planowanego przyjęcia do placówki medycznej……………………………..
Informacje te są bardzo ważne dla Państwa bezpieczeństwa. Ewentualnie proszę poprosić o
pomoc lekarza prowadzącego.
Data urodzenia:……………
Waga:………………….
Czy kiedykolwiek był Pan/Pani poddawany(a) znieczuleniu?
Wzrost:…………………...
□ TAK
□ NIE
Lista wszystkich zabiegów lub badań wykonanych, które wymagały znieczulenia:
-
W znieczuleniu ogólnym?
□ TAK
□ NIE
W znieczuleniu zewnątrzoponowym, podpajęczynówkowym ?
□ TAK
□ NIE
W znieczuleniu miejscowym?
□ TAK
□ NIE
Czy były problemy ze znieczuleniem?
□ TAK
□ NIE
Jeśli tak,
jakie:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani przetaczaną krew?
□ TAK
□ NIE
W którym roku:………………………………….
Czy choruje Pan/Pani na chorobę układu sercowo-naczyniowego ?
□ Nadciśnienie
□ Arytmia/palpitacje
□ Zapalenie tętnic
□ Duszność
□ Dławica piersiowa
□ Obrzęk płuc
□ Zawał
□ Zatorowość płucna
□ Stymulator serca
□ Zastawka serca
□ Stent wieńcowy. Od
□ Stent naczyniowy
□ NIE
kiedy?.......................
Inne:………………………………………………………………………………………….
Aktualizacja: 13 maja
Czy choruje Pan/Pani na chorobę zakrzepowo-zatorową?
□ Żylaki
□ NIE
□ Zapalenie żył
□ Zatorowość płucna
Czy choruje Pan/Pani na chorobę układu oddechowego?
□ NIE
□ Przewlekłe zapalenie oskrzeli
□ Zapalenie opłucnej
□ Astma
□ Gruźlica
□ Niewydolność oddechowa
□ Inne:………………………………
Czy pali Pan/Pan tytoń?
□ TAK
□ NIE
Jeśli tak, to ile papierosów dziennie?............................Jak długo?.............................................
Czy palił(a) Pan/Pani tytoń w przeszłości?
Data rzucenia:………………………
□ TAK
□ NIE
Ilość przed rzuceniem:…………………
Czy zażywa Pan/Pani narkotyki?
□ TAK
□ NIE
Czy ma Pan/Pani bezdech senny
□ TAK
□ NIE
Jeśli tak, czy jest Pan/Pani wyposażony(a) w aparaturę ?
□ TAK
□ NIE
Czy ma Pan/Pani alergie?
□ TAK
□ NIE
□Lateks
□ Jod/Betadine
□ Plastry
□ Leki, które:………………………..
□ Inne:
□ Żywność, jaka:……………………
……………………………………….
W jakiej postaci? :
□ Pokrzywka
□ Katar sienny
□ Obrzęk
□ Astma
□ Wstrząs anafilaktyczny
Czy miewa/miewał(a) Pan/Pani dolegliwości trawienne?
□ Zapalenie błony śluzowej żołądka/wrzód
□ Choroba jelita grubego□
□ Marskość
□ Zapalenie trzustki
□ NIE
□ Inne:…………………………………………………………………………………………
Czy choruje/chorował(a) Pan/Pani na schorzenia neurologiczne?
□ NIE
□ Padaczka
□ Neuropatia cukrzycowa
□ Udar mózgu
□ Przepuklina kręgosłupa
□ Choroba Parkinsona
□ Zwężenie kanału kręgowego
□ Inne choroby układu
nerwowego:…………………………
Czy choruje Pan/Pani na inne choroby?
□ NIE
□ Cukrzyca
□ Choroby tarczycy
□ Niewydolność nerek
□ Jaskra
□ Prostata
□ Inne :…………………………………….
Czy występuje/wystąpiło u Pana/Pani ryzyko krwawienia?
□ Łatwe siniaki
□ Krwawienie po zabiegu
□ Hemofilia
□ Choroba von Willebranda
Czy czasem stosuje Pan/Pani aspirynę?
□ TAK
Czy stosuje Pan/Pani lek rozrzedzający krew lub antykoagulant? □ TAK
□ NIE
□ NIE
Jeśli tak, to jaki?................................................................................................................
Czy choruje/chorował(a) Pan/Pani na chorobę wirusową lub zakaźną?
□ NIE
□Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B lub C □Zapalenie opon mózgowych □ HIV (AIDS)
Czy w Pana/Pani rodzinnym gronie,
występują jakieś dziedziczne choroby genetyczne?
□ TAK
□ NIE
Czy nosi Pan/Pani?
□Protezę dentystyczną □Ma luźne zęby □Protezę oka □Aparat słuchowy
Czy jest Pani w ciąży?
□ TAK
□ NIE
Czy stosuje Pan/Pani obecnie jakieś leki?
□ NIE
Jeśli TAK, należy podać bardzo precyzyjnie pełną nazwę, dawkę i porę zażywania
w następującej tabelce
Proszę przynieść również swoją ostatnią receptę
Nazwa leku
Rano
Czy ma Pan/Pani coś innego do zgłoszenia?
Południe
Wieczór
Noc
□ TAK
□ NIE
………………………………………………………………………………………………
Klinika „Parc
Saint-Lazare”
INFORMACJE DLA
PACJENTA O
ZNIECZULENIU
Ten dokument ma na celu poinformować Pana/Panią o znieczuleniu, o jego zaletach i
ryzyku. Prosimy o uważne przeczytanie go, aby wyrazić zgodę na procedurę
anestezjologiczną, która zostanie zaproponowana przez anestezjologa.
Podczas konsultacji będą Państwo mogli zadać anestezjologowi pytania dotyczące tej
procedury. W przypadku pytań dotyczących zabiegu lub diagnozy, która sugeruje
znieczulenie, obowiązkiem lekarza specjalisty jest udzielenie odpowiedzi
Kim jest Państwa anestezjolog?
Państwa anestezjolog jest lekarzem specjalistą, który odbył dodatkowe szkolenia
specjalistyczne z anestezjologii i reanimacji.
Będzie on kierować podawaniem znieczulenia podczas zabiegu i będzie uczestniczył w
obserwacji pooperacyjnej (reanimacja, leczenie bólu itp..).
Dysponuje on sprzętem niezbędnym do zapewnienia Państwu bezpieczeństwa w trakcie
zabiegu.
We wszystkich działaniach jest wspierany przez kompetentny personel.
Dlaczego anestezjolog musi zbadać pacjenta przed przyjęciem?
Wstępna konsultacja anestezjologiczna przeprowadzona kilka dni przed przyjęciem jest to
wymóg prawny we Francji (z wyjątkiem przypadków zagrożenia życia), od 5 grudnia 1994
roku, przed każdym znieczuleniem, nawet jeśli zabieg ten jest powtarzany.
Pozwala ona anestezjologowi zbadać pacjenta, zaplanować opiekę dzięki znajomości historii
choroby, stanu zdrowia oraz rodzaju zabiegu, któremu pacjent się poddaje.
Prosimy o przyniesienie listy leków przyjmowanych oraz wszelkich innych dokumentów,
które mogą być przydatne (książeczka zdrowia, badania krwi, EKG, itp).
Pozwala to na dokonanie bilansu przedoperacyjnego, jeśli to konieczne.
Konsultacja przedoperacyjna to również doskonała okazja, aby zadać pytania dotyczące
planowanego znieczulenia i jego następstw.
Pozwoli to anestezjologowi, który będzie się Państwem opiekował w dniu zabiegu, na
dysponowanie kompletną wiedzą niezbędną do zapewnienia Państwu bezpieczeństwa.
Ponadto konsultacja przedoperacyjna zostanie przeprowadzona w miejscu hospitalizacji na
kilka godzin przed zabiegiem.
Ze względu na harmonogram operacji, istnieje możliwość, że znieczulenie przed zabiegiem
wykona Państwu inny anestezjolog niż ten który przeprowadzał z Państwem konsultację.
Będzie on dysponował wszystkimi elementami niezbędnymi do realizacji zabiegu,
uzyskanymi podczas konsultacji i/lub wstępnej wizyty anestezjologicznej, jak również
wynikami wywiadu przedoperacyjnego jeśli miał miejsce.
Dlaczego należy pozostać na czczo?
Bycie na czczo przed znieczuleniem (bez jedzenia, bez picia, bez tytoniu itd.) jest niezbędne
aby bezpiecznie przejść zabieg operacyjny. Warunki powstrzymania się od jedzenia i picia
zostaną Państwu przedstawione w trakcie konsultacji.
CZYM JEST ZNIECZULENIE?
Znieczulenie jest zbiorem technik, które pozwalają na realizację zabiegu chirurgicznego,
położniczego lub medycznego (endoskopia, badanie radiologiczne itp..), z wyłączeniem lub
zmniejszeniem dolegliwości bólowych.
Istnieją dwa główne rodzaje znieczulenia: znieczulenie ogólne i znieczulenie miejscowe.
Znieczulenie ogólne jest porównywalne do snu, spowodowanego przez podanie
specyficznych środków medycznych (dożylnie lub wziewnie) przy pomocy odpowiedniej
aparatury.
Znieczulenie miejscowe pozwala, za pomocą różnych technik, znieczulić tę część ciała, na
której będzie przeprowadzona operacja. Zasada działania tego znieczulenia polega na
blokowaniu nerwów wokół operowanego miejsca poprzez wstrzykiwanie środka
znieczulającego miejscowo. Znieczulenie ogólne może być brane pod uwagę lub stać się
konieczne, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności znieczulenia miejscowego.
Znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe stanowią dwa szczególne
rodzaje znieczulenia miejscowego, gdy znieczulenie jest wstrzykiwane w pobliżu rdzenia
kręgowego i nerwów z niego wychodzących.
Wszelkie znieczulenia, ogólne lub miejscowe w przypadku planowanego zabiegu wymagają
konsultacji na kilka dni wcześniej i wizyty anestezjologicznej w przeddzień lub kilka godzin
przed znieczuleniem zgodnie z zasadami hospitalizacji. Tak samo jak znieczulenie,
konsultacje i wizyty są przeprowadzane przez lekarza anestezjologa.
Podczas konsultacji i wizyty zachęcamy Państwa do zadawania pytań przydatnych dla
Państwa wiedzy. Rodzaj znieczulenia zostanie ustalony na podstawie planowanego zabiegu,
Państwa stanu zdrowia i wyników badań dodatkowych, jeśli były zlecone.
Ostateczny wybór jest decyzją i odpowiedzialnością anestezjologa który będzie wykonywał
znieczulenie.
Zgoda na procedurę anestezjologiczną
Podczas wstępnej konsultacji anestezjologicznej…………………………………….
przeprowadzonej przez Doktora………………………………………………………
-Poinformowano mnie, o korzyściach i ryzyku znieczulenia.
-Potwierdzam, iż zostałem(am) powiadomiony(a), że wszelkie znieczulenie i techniki
analgezji pooperacyjnej mają pewny odsetek powikłań i zagrożeń, w tym śmiertelne.
-Mogłem(am) zadać wszelkie pytania, które uważam za przydatne, rozumiem odpowiedzi,
które zostały mi udzielone.
-Potwierdzam otrzymanie wszystkich wymaganych informacji, w prosty i zrozumiały sposób,
o rodzaju znieczulenia lub analgezji pooperacyjnej, które zostały mi zaproponowane,
wyjaśnione i które zaakceptowałem(am).
-Zdaję sobie sprawę, że każde znieczulenie lub analgezja pooperacyjna może spowodować
powikłania o różnym nasileniu, nawet śmierć.
-Akceptuję zmiany metod które mogłyby okazać się niezbędne w trakcie lub po zabiegu.
-Ponadto oświadczam, że przeczytałem(am) i zrozumiałe(am) broszurę informacyjną na temat
znieczulenia, którą dano mi do rąk własnych w dniu wstępnej konsultacji anestezjologicznej.
-Moja zgoda obejmuje również transfuzję krwi lub produktów krwiopochodnych, uznanych
za niezbędne przez anestezjologa, a także wykonanie wymaganych badań serologicznych.
Ten dokument, który zobowiązuję się oddać i podpisać w dniu mojej hospitalizacji, nie
stanowi zwolnienia z odpowiedzialności zespołu anestezjologów kliniki względem mnie.
Jednak zwrot podpisanego i opatrzonego datą dokumentu w dniu mojej hospitalizacji jest
niezbędny.
Nazwisko i imię
Data
Podpis pacjenta lub rodziców: