bnwn hQ:9! Joe\r.

Urzqd
Mioslo
iGminywSztumie
wpl.
2009-0q-30
r,.!...e.:!./#, o.&..
organizac}'jnej gmin)', esebt' zarzQdzdQecii ezlenka erganu zarzQdzaisecgo gminnq
@osobywydaj4cejdecyzjeadministracyjnewimieniuw6jta|l]
bnwn hQ:9!Joe\r.
-
(ntiejscowoit, data)
Uwagi:
i
obowi4zanajest do zgodnegoz prawd4 starannego
1. Osobaskladaj4caoSwiadczenie
z rubryk.
zupelnegowypelnienia l<a2d€1
naIeZy
rubryki nie znajduj4w konkretnymprzypadkuzastosowania,
2. Je2eltposzczegolne
wpisac,,niedotyczy".
3. Osobaskladaj4caoSwiadczenieobowi4zanajest okreSlidprzynalelnoSi poszczegolnych
skladnikow maj4tkowych, dochod6wi zobowiqzahdo maj4tku odrqbnegooraz majqtku
objqtegomalzerisk4wsp6lnoSci4maj4tkow4.
4. Oswiadczenieo staniemaj4tkowym dotyczy maj4tku w kraju i za granicq.
5. Oswiadczenieo staniemaj4tkowymobejmujer6wniezwierzytelnoScipieniqzne.
s4informacjejawne, w czE6ciB zaSinformacje
6. W czESciA oSwiadczenrazawarte
niejawne dotyczqceadresuzamieszkaniaskladaj4cegooSwiadczenreoraz miejsca
polozenianieruchomoSci.
CZESCA
\
, ,##,.W,\V,9iY^1t,0"
Y.Yk,uno
Ia,nizejpodpisany(a)p.l$P.Aeq..
$P..ql;cr't-r.:.!.qlrro
aI .....Q*.:.1l'- ..{36.1..
rodou,
e)uloclzony(
* .........?.?.LVt.111..E......
tub/irnkcja)
stanr,nt,i.skct
zatruclnienia,
.....*......Jrrie.jsce
K?!P,G4$Wct'(oDhTuouel
?qarry:?€n9$dlq...
po zapoznaniusiq z przepisamiustawy z dnia2l sierpnia 1997r. o ograniczeniuprowadzema
przezosobypelni4cefunkcjepubliczne(DzU Nr 106,poz. 679, z
dzialalnoScigospodarczej
1 9 9 8r . N r 1 1 3 , p o 2 . 7 1 i5N r 1 6 2 , p o z . 1 1 2 6 , 2 1 9 9r .9N r 4 9 ,p o 2 . 4 8 3 , 2 2 0 0 r0. N r 2 6 ,p o z .
z dnia8 marca1990r. o
306oraz 22002r. Nr 1 13,po2.984i Nr 214,po2.1806)orazLrstawy
(DzrJ 22001r. Nr 142,poz.l59l orazz2002 r. Nr 23, po2.220,Nr
gminr-rym
samorzqdzie
62, po2. 558, Nr I 13, poz. 984,Nr 1 53,poz. 1271 iNr 2 14, poz. 1806),zgodniez art.24h tej
ustawy. oSwiadczam,2eposiadamwchodz4cew sklad malzefiskiejwsp6lnoScirrajqtkowej
moj maj4tekodrqbny:
lub star-rowi4ce
i. Zasobypieniqzne:
- SrodkipieniEznezgromadzonew walucie polskiej:
.
NIE_DOit.CL.Y.......
- Srodkipieniqznezgromadzorlgw walucie obcej:
I,ire. O.etYtzY
- paprerywartosclowe:
Nlu Pe':iYczY
na KwotQ:
|"
.rt
-II.
I,
l.
rr2., o wartoSci:
Dom o powierzch"i, .'!!.19...?dIYp.Y....
IIi.
i ernitentaudzial6w:
seLrsrrw spolkachhandlo,wych nalely podai liczbq
Posiadarn
I uJr.uo'' udzialy
......:..ty.ip-. tal.v.clY
IJdzia|ytestarrowi4pakietwiqkszynt?l0o/oudzial6wwsp6lce:
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
Ztegotytulu osi4gn4lern(qlam)
IV.
-.nale|ypodadliczbqi emitentaakcji:
handlowych
akcjew spolkach
Posiadam
'
Nrg ..D.atYQ.z:(.
Akcie te stanowi4pakietwiEkszyntZ10o/oakcji w sp6lce:
w wYsokoSci:
Ztego tytuiu osi4gn4lem(qlam)w roku ubieglymdochod
w postact . ' . .lU!t"..Dolt'Yc"Y"
5. zasoby
' ." "'
do jego maj4tku
m.ieniaprzynaleZnego
Nabylem(an-r)(nabyt m6j malzo nek,z wyl4czeniem
osoby prawnej,jednostek samorz4du
-osoby
odrqbnego)ocl Skarbu Panstwa,innej pafistwowej
prawnej nastqpuj4cemienie, kt6re
terytorialnego,ich z.wiqzk6wlub odtornunalnej
mienia i datEnabycia' od kogo:
podlegalozbycir,rrv drodzeprzetargu naleZyplaue opis
VI.
(nale?ypodai formq prawn4 i przedrniot
gospodarczaLl2l
1. ProwadzEdzialah-roSc
d z i a l a l n o S c i. ). :. . . . . . . .
- osobiScie
!!tq PotYq?,Y
- wsp6lniez innyr-r-ri
osobami
w roku ubieglymprzych6di doch6dw wysokoSci:
Ztego tytulu osi4gr-r4lern(qlam)
2. Zarz4dzarndzialalnoSciqgospodarcz4lubjestem przedstawicielem,pelnomocnikiem takiej
dzialalnoSci(nalezy podai formq prawnq i przedmiot dzialalnoSci)
- osobiScie
C?Y
ry!9 ,P?iY
- wsp6lniez innymi osoban-ri
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
Ztego tytulu osi4gr-r4lern(Elam)
VII.
1.
jestem czlor-rkiernzarzqdu(od kiedy):
jestem czlonkiem rady nadzorczej(od kiedy):
- jesternczlonkiemkomisji rewizyjnej(od kiedy):
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
Ztego tytulu osi4gn4lem(Elarr)
2.
W spoldzielniach:
lllE...DOT.Ycz,Y
jestemczlonkiem zarzqdu(od kiedy):
jestemczlonkiemrady nadzorczej[3] (od kiedy):
jestemczlonkiemkor-nisjirewizyjnej(od kiedy):
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
Ztego tytulu osi4gr-r4iern(glam)
3. W fundacjachprowadzqcychdzialalnoS6gospodarcz4:
,\f{F-P ETYCzY
jestemczlonkiem zarzqdu(od kiedy):
jestem czlonkiem rady nadzorczej(od kiedy):
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy):
w roku ubieglym doch6dw wysokoSci:
Z tegotytulu osi4gr-r4lem(Elam)
ViiI.
Inne dochoclyosi4ganez tytulu zatrudnienialub innej dzialalnoScizarobkowejlub za1Ec,z
podaniemkwot uzyskiwanych zkahdegotytulu:
X.
kredytyi
w tym zaci4gniqte
pieniqzneo waftoScipowy2ej10 000 zLotych,
Zobowrqzania
po1yczkiorazwarunki,najakich zostalyudzielone(wobeckogo,w zwi4zkuz jakrm
w j.a k i e i y y s o k q S c ! ) i , , .
zdarzeniem
Ivr'F_Do.TY.cz\
CZESCB
arI.233 $ I Kodeksukarnego
powyzszeoSwiadczenie
skladamSwiadomy(a),12napodstawie
za podanieliepraw'dy lub zatajenieprawdy grozikara pozbawieniawolnoSci.
l2ru $
h-0t4--2,oo\,
(ntiejscov,oil, data)
Utlwta- A llrrl,$ -?oiitr'-^La
(podpis)
l1I NiewlaSciweskreSli6
roSlinneji
w zakresieprodr-rkcji
iZt Ni. clotyczyclzialalloSciwytw6rczejw rolnictwie
rodzinnego
gospodarstwa
w fornrie i zakr'esie
zwierzqce.l.
mieszkanio!\rych
spoldzielni
rad
nadzorczych
[3] Nie dotyczy