Strona FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wypełnia realizator projektu
Data wpływu formularza
Podpis przyjmującego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do Programu Rewitalizacji Społecznej pn. „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
realizowanego w ramach projektu systemowego „Rewitalizacja społeczna” Działania 1.2 Wsparcie
systemowe instytucji pomocy i integracji społecznej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013 na
podstawie umowy na realizację PRS nr U/53/1/2013 z dnia 16 grudnia 2013 r.
Proszę wypełnić czytelnie niebieskim długopisem.
Pola wyboru proszę zaznaczyć „x”
1. Dane osobowe
Imię i nazwisko
Płeć
Kobieta □
Mężczyzna □
Tak □
Nie □
PESEL
Data urodzenia
Osoba niepełnoletnia
2. Dane adresowe – miejsce zamieszkania
Ulica
Nr domu / lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Województwo
3. Dane kontaktowe
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Strona
1
Adres e-mail
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4. Status na rynku pracy
Jaki jest Pani / Pana status na rynku pracy? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
□ Jestem osobą uczącą się lub kształcącą się
□ Jestem osobą pracującą
□ Jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna
□ Jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba długotrwale bezrobotna
(zarejestrowany powyżej 12 miesięcy)
□ Jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca pracy
□ Jestem osobą nieaktywną zawodowo
5. Informacje dodatkowe
Osoba niepełnosprawna
Tak □
Nie □
Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
Tak □
Nie □
Zamieszkiwanie na terenach wiejskich
Tak □
Nie □
6. Preferencje
Proszę zaznaczyć, którą formą wsparcia oferowaną w ramach projektu jest Pani / Pan
zainteresowana/y (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
□ Blok szkoleniowo – doradczy, szkolenia stanowiskowe i staże, szkolenia zawodowe (wsparcie dla
osób w wieku produkcyjnym, tzn. 18 – 64 lata)
□ Zajęcia w Klubie Młodzieżowym (wsparcie dla osób uczących się w wieku 12 – 19 lat)
□ Wsparcie dla seniorów (osoby w wieku 60+)
□ Projekt „Mural”
□ Zajęcia sportowe w siłowni zewnętrznej
□ Bezpłatne porady psychologiczne i prawne
7. Wypełniają osoby zainteresowane wsparciem dla osób w wieku produkcyjnym
Proszę zaznaczyć, które z oferowanych w ramach projektu szkoleń są przez Panią / Pana
preferowane (można zaznaczyć max 2 odpowiedzi):
□ Szkolenie stanowiskowe kelner/ka + staż
□ Szkolenie stanowiskowe kucharz/ka + staż
□ Szkolenie stanowiskowe pokojowy/a + staż
Strona
2
□ Szkolenie stanowiskowe recepcjonista/ka + staż
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
□ Szkolenie zawodowe „Pracownik ogólnobudowlany”
□ Szkolenie zawodowe „Konserwator terenów zielonych”
Wykształcenie
□ Brak
□ Podstawowe
□ Zawodowe
□ Średnie
Doświadczenie zawodowe
□ Gimnazjalne
□ Policealne
□ Wyższe
□ Brak
□ Do 12 miesięcy
□ 1 – 5 lat
□ 6 – 10 lat
□ 11 – 20 lat
□ 20 lat i więcej
Jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko
Tak □
Nie □
8. Wypełniają osoby zainteresowane udziałem w zajęciach w Klubie Młodzieżowym
Jestem uczniem szkoły
Gimnazjalnej □
Ponadgimnazjalnej □
Proszę zaznaczyć, które z oferowanych w ramach projektu zajęć tematycznych w Klubie
Młodzieżowym są przez Panią / Pana preferowane (można zaznaczyć max 2 odpowiedzi):
□ Zajęcia fotograficzne
□ Zajęcia muzyczne
Jestem zainteresowana/y udziałem w korepetycjach
□ Zajęcia aktorskie / teatralne
Tak □
Nie □
Jeżeli tak, to korepetycje z jakich przedmiotów są przez Panią / Pana preferowane?
……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………….
Jestem zainteresowana/y udziałem w warsztatach i spotkaniach Tak □
Nie □
indywidualnych ze specjalistami
Jeżeli tak, to warsztaty i spotkania indywidualne z jakim specjalistą są przez Panią / Pana
preferowane (np. doradca zawodowy, psycholog, seksuolog, specjalista ds. uzależnień)?
……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………….
9. Wypełniają osoby zainteresowane wsparciem dla osób w wieku 60+
Proszę zaznaczyć, które z oferowanych w ramach projektu form wsparcia dla osób w wieku 60+ są
przez Panią / Pana preferowane (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
□ Kurs komputerowy
□ Spotkania dyskusyjne z prelegentami
Strona
3
□ Wyjścia, np. muzeum, teatr
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Status ekonomiczny
Proszę określić jaki jest dochód netto na osobę w Pani / Pana
(Wypełniają osoby zainteresowane
gospodarstwie domowym:
kursem komputerowym i wyjściami)
…………………………………………………………………………
Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy,
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym do Programu Rewitalizacji Społecznej
pn. „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej” są zgodne z prawdą.
Jednocześnie oświadczam, że:
1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w
celu realizacji procesu rekrutacji do Programu Rewitalizacji Społecznej pn. „Społecznie aktywni – by
żyło się lepiej” zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami);
2) Zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Programie Rewitalizacji Społecznej
„Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”, rozumiem jego treść i zobowiązuję się do przestrzegania
jego postanowień;
3) Spełniam wymogi formalne związane z uczestnictwem w Programie;
4) Nie korzystałam/em i nie korzystam z tego samego rodzaju wsparcia w innych działaniach i
priorytetach PO KL (np. udział w projekcie realizowanym przez inną instytucję);
5) Jestem świadomy/a, że złożenie niniejszego Formularza nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w Programie.
…………………………………
(miejscowość i data)
………………………………….
(czytelny podpis)*
*
Strona
4
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę, jak
również przez jej prawnego opiekuna.
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Społecznie aktywni – by żyło się lepiej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wypełnia realizator Projektu
Data rozpoczęcia udziału w Programie Rewitalizacji Społecznej
Data zakończenia udziału w Programie Rewitalizacji Społecznej
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z
zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa
Tak □
Nie □
Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia
Strona
5
Podpis osoby wypełniającej