DRUKI DO POBRANIA strona internetowa www

DRUKI DO POBRANIA strona internetowa www.pinb-test.i-info.pl
druk 1B.
Nr sprawy PINB …...............................................
Inowrocław, dnia ………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..
(Inwestor, adres)
Tel. kontaktowy ……………………………..
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego w Inowrocławiu
ul. Mątewska 17
88-100 Inowrocławiu
tel. 52 3592 302
Z AW I A D O M I E N I E
o zakończeniu budowy obiektu budowlanego
Zgodnie z art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(jednolity tekst Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.)
Zawiadamia się, że w dniu ……………
zakończono budowę
(zgodnie z wpisami kierownika budowy w dzienniku budowy)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(nazwa inwestycji wg pozwolenia na budowę)
na nieruchomości w miejscowości .................................................................................................
przy ul. ..........................................................................działka(i) nr..............................................
(adres, nr ew. działki, obręb)
stanowiącej własność/zarządzanej przez
..................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(właściciel, posiadacz lub zarządca i jego adres)
zrealizowanej na podstawie ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy o której
mowa w art. 29 ust1. pkt 1a i 19a.
znak ……………………………………………. z dnia ...………………………………………
udzielonej przez .............................................................................................................................
- Zawiadomienia dokonuje się co najmniej 14 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania. Do
użytkowania obiektu budowlanego, na budowę którego wymagane jest pozwolenia na budowę albo zgłoszenie
budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a i 19 a, można przystąpić jeżeli PINB w terminie 14 dni od dnia
skutecznego doręczenia zawiadomienia (kompletny wniosek), nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.
-Po zakończeniu postępowania ,po 14 dniach następuje zwrot stosownych dokumentów
/ odbiór w PINB – kancelaria ogólna pokój 302 tel. 52 3592302 /
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE
Wskazane jest, aby zawiadomienie wraz z załącznikami zostało przygotowane w porozumieniu lub przez osobę posiadającą
uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (projektant, kierownik budowy, inspektor nadzoru
inwestorskiego).
Niniejszy wzór druku (wniosek) ma charakter wyłącznie informacyjny i pomocniczy tj. nie ma charakteru dokumentu
obowiązującego.
2.
ZAŁĄCZNIKI:**
** właściwe zaznaczyć

1) dziennik budowy (z wpisem kierownika budowy o zakończeniu budowy); 
2) oświadczenie kierownika budowy : →DRUK 2A
 lub
DRUK 2B; 
oświadczenia kierownika robót *: branży elektrycznej 

branży gazowej
branży wodno-kanalizacyjnej 
inna branża ………………………….. 
*W przypadku gdy kierownik budowy nie posiada uprawnień w specjalności branż j.w. oświadczenie składa kierownik
robót branżowych posiadający stosowne uprawnienia. (art.42 ust 4 Prawa budowlanego);
Przy złożeniu DRUKU 2B tj. w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub
warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót - kopie rysunków wchodzących w skład
zatwierdzonego projektu budowlanego, z widoczną pieczęcią , naniesionymi zmianami, potwierdzonymi datą i podpisem
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony; a w razie potrzeby także uzupełniający opis
3) oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (lub pomieszczeń), jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania →DRUK 3;
4) protokoły badań i sprawdzeń, w szczególności: ***
a) „protokół kominiarski” przewodów kominowych

b) „protokół z pomiary instalacji elektrycznej ”

inne np. protokoły odbioru dźwigów osobowych, badanie instalacji odgromowej, wentylacji mechanicznej, badania wody,
szczelności instalacji
………………………………………………………………………………………………………………………..……….
6) potwierdzenia odbioru wykonanych przyłączy :
- energetycznego
 gazowego
wodociągowego 
-kanalizacji sanitarnej
kanalizacji deszczowej c.o
inny ……………. 
6) inwentaryzację geodezyjną powykonawczą obiektu i przyłączy; obiektu przyłączy
7) inne dokumenty wynikające z odrębnych przepisów
- np zgoda na wycinkę drzew, gdy dokonano wycinki ………………………………………………………………………
- upoważnienie (pełnomocnictwo) udzielone przez Inwestora osobie działającej w jego imieniu wraz z dowodem
potwierdzającym uiszczenie opłaty skarbowej (ewentualnie dokumenty potwierdzające pełen ciąg pełnomocnictw np.
kopie odpisów z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie do reprezentowania
Inwestora).

……………………………………………………………………………………………………………………………………...
(opisać )
Dodatkowo dołączam:
8) kartę ewidencyjną ds. statystyki podpisaną przez inwestora, →DRUK 4
9) kopię ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę (z potwierdzeniem jej ostateczności)
10) zatwierdzony projekt budowlany oraz decyzję o pozwoleniu na budowę – do wglądu
(dotyczy pozwoleń na budowę wydanych przed 11 lipca 2003 r.)



….....................................................................
czytelny podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej(pełnomocnika)
Zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w
celu ich stosowania przez odpowiedni organ w procedurach wynikających z ustawy Prawa budowlane.
….....................................................................
czytelny podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej(pełnomocnika
***Protokoły powinny zawierać potwierdzenie zgodności wykonania z przepisami techniczno-budowlanymi, polskimi
normami oraz potwierdzenie bezpieczeństwa użytkowania. Protokoły powinny być podpisane przez uprawnione osoby
do odbioru lub badań, ponadto muszą jednoznacznie potwierdzać, że instalacja (urządzenie/a) jest (są) poprawnie
wykonane (zamontowane) i nadają się do użytkowania.