10. wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie

____________________________________________________
____________________________________________________________
(miejscowość, data)
____________________________________________________
____________________________________________________
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora, adres)
znak sprawy: _____________________________
(wypełnia organ nadzoru budowlanego)
POWIATOWY INSPEKTOR
NADZORU BUDOWLANEGO
w Międzychodzie
Ul. 17 Stycznia 143
64-400 Międzychód
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych ( odbiór częściowy )
Wnioskuję o wydanie pozwolenia na użytkowanie budynku na podstawie art. 55 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(określić nazwę obiektu budowlanego lub robót budowlanych)
wykonanego według pozwolenia na budowę / zgłoszenia z dnia ________________________________________________________
nr_________________________________________________________________________________________________________
w miejscowości ______________________________________________________________________________________________
ulica __________________________________________________ nr _____________________ na działce o numerze ewidencyjnym
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Przystąpienie do użytkowania obiektu budowlanego ma nastąpić przed wykonaniem:________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
PINB w Międzychodzie ul. 17-go Stycznia nr 143 tel. (95) 748 87 22 fax. (95) 748 87 22 e-mail: [email protected]
Dane techniczne:
a) powierzchnia zabudowy:__________________________________________________________________________
b) powierzchnia użytkowa:___________________________________________________________________________
c) w tym garaż: ___________________________________________________________________________________
d) kubatura:_______________________________________________________________________________________
e) ilość izb oraz liczba kondygnacji: ____________________________________________________________________
W załączeniu przedkładam*):
1. Oryginał dziennika budowy
2. Oświadczenie kierownika budowy (wraz z przynależnością do Izby Inżynierów Budownictwa )
inwestora)
( czytelny podpis
- o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę
- o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku teren budowy
- o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszalnych,
3. Protokół kominiarski
4. Protokoły badań i sprawdzeń ( m.in. protokół skuteczności zerowania inst. elektrycznej ),
5. Dokumentację geodezyjną zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej wraz z informacją o
zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach
od tego projektu
6. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych
7. Protokoły odbioru poszczególnych przyłączy (woda, kanalizacja, gaz, energia elektryczna)
8. Oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu organów wymienionych w art. 56 Prawa budowlanego
9. Kserokopia pozwolenia na budowę
10. Nadanie nr adresowego z Gminy ( dotyczy budynków i lokali mieszkalnych )
11. Inne : ...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………
(podpis inwestora1 lub pełnomocnika)
Zgodnie z art. 57 ust. 8 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm.)
zwracamy następujące dokumenty:
1. Oryginał dziennika budowy
2. Protokoły badań i sprawdzeń
3. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą
kwituję odbiór
…………………….........………………………………..
(data i czytelny podpis inwestora)
1
Gdy inwestorów jest więcej niż jeden – podpisy wszystkich inwestorów.
PINB w Międzychodzie ul. 17-go Stycznia nr 143 tel. (95) 748 87 22 fax. (95) 748 87 22 e-mail: [email protected]