Wniosek o wydanie dziennika budowy (rozbiórki* montażu *)

WZÓR NR 5
.............................................................
Nazwisko ( nazwa )inwestora
....................................................
Miejscowość i data
.................................................
adres inwestora
..................................................
kod pocztowy
STAROSTA PLESZEWSKI
STAROSTWO POWIATOWE
63-300 Pleszew, ul. Poznańska nr 79
Wniosek o wydanie dziennika budowy (rozbiórki* montażu *)
Dotyczy: pozwolenia na budowę ( wykonanie robót budowlanych* , rozbiórkę* )
Nr....................................................................................... ..................................
z dnia....................................................................................................................
wydanego przez ...................................................................................................
w sprawie ..............................................................................................................
Decyzja organu ostateczna z dniem :
...................................................................................................................................................
Stosownie do treści art. 45 ust. 1 z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz. U. z 2013r,
poz. 1409) proszę o wydanie dziennika budowy.
Zawiadamiam, że roboty budowlane w przedmiotowej sprawie prowadzone będą na podstawie ww.
pozwolenia na budowę ( rozbiórkę*).
..........................................................................
(podpis inwestora)
Pouczenie :
Zgodnie z art. 41 ust.4 ustawy Prawo budowlanego Inwestor jest zobowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie
rozpoczęcia robót budowlanych właściwy organ nadzoru budowlanego .
* niepotrzebne skreślić
ADNOTACJA SŁUZBOWA :
DZIENNIK BUDOWY ..........................................................................................
Wydano odpłatnie dnia ..........................................KP NR ...................................
Opłacie skarbowej nie podlega ( ustawa z dnia 16 listopada 2006r o opłacie skarbowej Dz.U. z dnia 08 grudnia 2006r Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
.....................................................
( podpis pracownika )