docZgłoszenie roszczenia z indywidualnego
download 
Reklamacja Transkrypt
Zgłoszenie roszczenia z indywidualnego
Nr roszczenia Data wpływu do TU SKOK ŻYCIE SA ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE BONUS DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko PESEL / data urodzenia DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE – KREDYTODAWCY/CESJONARIUSZA Miejsce udzielenia kredytu (nazwa i adres oddziału SKOK) Pieczęć i podpis osoby sporządzającej zgłoszenie Pieczęć SKOK DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE – UPRAWNIONEGO Nazwisko i imię ............................................................................................................ Ulica i numer domu....................................................................................................... Kod i miejscowość ....................................................................................................... PESEL ...................................................................................... Telefon kontaktowy ...................................................................................... DANE DOTYCZĄCE KREDYTU Nr umowy kredytu ............................................................................................... Data zawarcia umowy kredytu...................................................... Umowa kredytu została wypowiedziana: □ NIE □ TAK – data upływu okresu wypowiedzenia ....................................................... Saldo zadłużenia Ubezpieczonego z tytułu udzielonego kredytu na dzień Jego zgonu ............................................................................................. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Nr polisy .........................…………………................. Aktualna na dzień zgonu Ubezpieczonego suma ubezpieczenia ..………………………… DANE DOTYCZĄCE ZGONU UBEZPIECZONEGO Data zgonu: Przyczyna zgonu: □ samobójstwo □ zgon w wyniku NNW □ zgon w wyniku choroby – podać jakiej .................................................................... Okoliczności nieszczęśliwego wypadku, adres Prokuratury : ...................................................................................................................................................................................................................................... ADRESY PLACÓWEK MEDYCZNYCH (w których leczył się Kredytobiorca) Nazwa, adres (przychodni, szpitala): ....................................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ZG/1-06-0/3 Dyspozycja wypłaty świadczenia: CESJONARIUSZ SKOK .................................................................................................................................................................................................................. □ przelewem na konto nr ……………………………………………………………....................................................................................………… Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a konsekwencji wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art. 286 §1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem roszczenia są prawdziwe. Miejscowość i data Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących SKOK UPOSAŻONY Nazwisko i imię ..................................................................................... Ulica i numer domu............................................................................... □ Kod i miejscowość .................................................. przelewem na konto nr .………………………………………………………..........................................................................................………… Właściciel konta .............................................................................................................................................................................................. (imię, nazwisko, dokładny adres) □ przekazem pocztowym na adres …………………......................……………………………………………………………………………………… Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a konsekwencji wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art. 286 §1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem roszczenia są prawdziwe. Miejscowość i data czytelny podpis ZAŁĄCZNIKI (prosimy załączyć wymienione dokumenty w formie oryginału lub uwierzytelnionej kserokopii) □ □ □ skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego karta zgonu Ubezpieczonego lub zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu Ubezpieczonego □ zaświadczenie ze Spółdzielczej Kasy OszczędnościowoKredytowej o wysokości zobowiązań finansowych Ubezpieczonego □ kopia zawartej umowy kredytu własny dokument tożsamości „Na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) informujemy, że TU SKOK ŻYCIE SA z siedzibą w Sopocie przy ul. Władysława IV 22 jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych w oparciu o przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz wydane na jej podstawie akty wykonawcze, które będą przetwarzane w związku z realizacją umowy ubezpieczenia. Jednocześnie informujemy, że służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania.” ZG/1-06-0/3
