formularz dla zgłaszającego roszczenie o wypłatę
Transkrypt
formularz dla zgłaszającego roszczenie o wypłatę
Załącznik nr 2 FORMULARZ DLA ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany(-na) zgłaszam roszczenie wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu ubezpieczenia w zakresie: Zgonu Ubezpieczonego Numer Umowy pożyczki: Dane zgłaszającego roszczenie: imię i nazwisko: PESEL: (obywatelstwo dla obcokrajowca) seria i nr dowodu osobistego: (numer paszportu dla Obcokrajowca) data urodzenia: adres zamieszkania: (ulica, numer domu/lokalu, miejscowość, kod pocztowy, państwo) Dane dodatkowe dla zgłaszającego roszczenie, jeżeli wnioskodawca jest instytucją: Nazwa instytucji: NIP: REGON: adres siedziby: (ulica, numer domu/lokalu, miejscowość, kod pocztowy, państwo) Do zgłoszenia należy dołączyć następujące dokumenty: ZGON UBEZPIECZONEGO odpis aktu zgonu Ubezpieczonego, zaświadczenie o przyczynie zgonu Ubezpieczonego (karta statystyczna do karty zgonu), Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, o numerze REGON 932716961 i numerze NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł Umowa grupowego ubezpieczenia na życie Pożyczkobiorców US UNIWERSUM Strona 1 z 2 Załącznik nr 2 harmonogram rat Pożyczki aktualny na dzień zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego, informacja Ubezpieczającego o wysokości kwot pozostałych do spłaty na Dzień zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego. Zawsze w przypadku, kiedy Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w wyniku Nieszczęśliwego wypadku: Raport Policji (Prokuratury) lub inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Nieszczęśliwego wypadku. Ja niżej podpisany(-na) zgłaszam roszczenie wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu ubezpieczenia w zakresie Zgonu Ubezpieczonego i oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. …………………………………………… ……………………………………..…………………… data, miejscowość p odpis Ubezpieczonego/zgłaszającego roszczenie Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że: 1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, 2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielenia informacji jest Ubezpieczający, 3) dane będą przetwarzane dla celów rozpatrywania i realizacji zgłoszonego roszczenia o wypłatę świadczenia, 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, 5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w WU (kod: 2012_BIX…._v01). …………………………………………… data, miejscowość …….……………………………..…………………… p odpis Ubezpieczonego/zgłaszającego roszczenie Numer rachunku bankowego Uprawnionego, na który zostanie wypłacone Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Dane właściciela rachunku bankowego, wskazanego przez Ubezpieczonego / Uprawnionego (niezbędne do przelewu): Imię i nazwisko lub nazwa instytucji: Adres właściciela rachunku bankowego wskazanego przez Ubezpieczonego _____________________________________________________________________________________________________________ Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego: Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu. miejscowość i data podpis i stempel służbowy Przedstawiciela Ubezpieczającego Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, o numerze REGON 932716961 i numerze NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł Umowa grupowego ubezpieczenia na życie Pożyczkobiorców US UNIWERSUM Strona 2 z 2