Załącznik nr 2 do Deklaracji (wersja interaktywna)
Transkrypt
Załącznik nr 2 do Deklaracji (wersja interaktywna)
PDF E-MAIL DRUKUJ CZYŚĆ Załącznik nr 2 do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy Oświadczenie na potrzeby sporządzenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: Składający Miejsce składania Formularz przeznaczony dla mieszkańców budynków wielolokalowych. Zarządca nieruchomości A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA – zaznaczyć poprzez wstawienie „X” pierwsze oświadczenie zmiana danych W razie zmiany danych podać datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE WRAZ Z ADRESEM ZAMIESZKANIA Nazwisko Imię Ulica Nr budynku Miejscowość Nr lokalu Kod pocztowy, poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU) NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu D. WYKAZ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W DANYM LOKALU – nazwisko i imię, należy wyszczególnić wszystkie osoby faktycznie zamieszkujące w danym lokalu: 1. ……………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………..…………. 5. …………………………………………………………..…………. 6. …………………………………………………………..…………. E. ŚWIADCZAM, ŻE ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI (LOKALU) BĘDĄ ZBIERANE W SPOSÓB: selektywny i do ustalenia opłaty przyjmuję stawkę niższą zmieszany i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuje stawkę wyższą F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Data Czytelny podpis 5 Pouczenie: 1. 2. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie złożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości. Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalona w uchwale Rady Miejskiej w Proszowicach - niższa za selektywne zbieranie odpadów i wyższa za zbieranie odpadów zmieszanych. Należność za gospodarowanie odpadami należy uiścić przy opłacie za mieszkanie. Przez podpisanie niniejszego oświadczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 6