OświadczamM że w lokalu zamieszkuje łącznie OŚWIADCZENIE

OŚWIADCZENIE
na potrzeby sporządzenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
podstawa prawna:
miejsce składania:
artD 6m ustD Mc ustawy z dnia MK września M996 rD o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach 2DzD UD z B0MK rD pozD MK99 z późnD zm)
sekretariat Spółdzielni Mieszkaniowej w Bystrzycy Kłodzkiej
AH OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA
- zaznaczyć właściwą kratkę znakiem X
okoliczności powodujące obowiązek złożenia oświadczenia
data _ _ 9 _ _ 9 _ _ _ _
9 pierwsze oświadczenie
9 zmiana danych
(dzień-miesiąc- rok)
data zmiany danych od _ _ 9 _ _ 9 _ _ _ _ 2dzień-miesiąc- rok)
uzasadnienie zmiany4 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H
BH DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE
imie i nazwisko4
adres zamieszkaniaM jeżeli jest innyM niż podany w części C4
kod pocztowy
poczta
ulica3 nr budynkuU nr lokalu
miejscowość
numer telefonu (pole niewymagalne) -
CH ADRES LOKALUM W KTÓRYM POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Bystrzyca KłH
miejscowość
ulica
nr budynku
nr lokalu
DH LICZBA OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W LOKALU WSKAZANYM W CZĘŚCI GCG
OświadczamM że w lokalu zamieszkuje łącznie
osób
Podać łączną liczbę osób faktycznie zamieszkujących w lokalu wraz ze składającym oświadczenie3 jeżeli w nim
zamieszkuje
EH OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE GROMADZENIA ODPADÓW
OświadczamM że w lokalu gromadzone są odpady w sposób4
9 selektywny
9 nieselektywny
X
FH OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE"OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE
zaznaczyć właściwą kratkę znakiem
OświadczamM że jestem świadomy"aM iż podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym rodzi
odpowiedzialność prawną i skutki finansoweH Przez podpisanie niniejszego oświadczenia wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi
…………………………………DD
miejscowość i data
………………………………
2czytelny podpis)
Pouczenie
gD Jeżeli w danym miesiącu osoby zamieszkiwały przez część miesiąca3 opłatę w miesiącu3 w którym nastąpiła zmiana3
uiszcza się w gminie3 w której dotychczas zamieszkiwały3 a w nowym miejscu zamieszkania9 począwszy od miesiąca
następnego po zmianie 2artD 6i ustD B ustawy)
XD W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi należy niezwłocznie złożyć do SpółdzielniUAdministracji Osiedla nowe oświadczenieD
3D Należność za gospodarowanie odpadami będzie uiszczana przy opłacie za mieszkanieD
/D W przypadku złożenia oświadczenia powodującego zmniejszenie opłaty3 nowa opłata będzie ustalona od miesiąca następującego
po miesiącu w którym złożono oświadczenieD
hD Osoba posiadająca tytuły prawne do więcej niż jednego lokalu na terenie Spółdzielni Mieszkaniowej w Bystrzycy
Kłodzkiej składa oświadczenie odrębnie dla każdego lokaluD